2) динамической
3) спаечной
4) странгуляционной (+)
Странгуляционная (ущемляющая) кишечная непроходимость сопровождается сдавлением не только просвета кишки, но и её брыжейки с венами, лимфатическими сосудами и артериями. Быстро развиваются венозный застой, отёк кишечной стенки, ишемия, геморрагическое пропитывание и некроз. При закрытой петлевой непроходимости давление внутри изолированного сегмента особенно быстро нарастает, поэтому системные нарушения возникают раньше и выражены сильнее, чем при простой обтурации.
В ишемизированную кишку и брюшную полость секвестрируется значительный объём жидкости, электролитов и плазменных белков; дополнительно происходят рвота, потеря кишечного содержимого и формирование воспалительного экссудата. Это приводит к гиповолемии, гемоконцентрации на ранних этапах, а затем к гипонатриемии, гипокалиемии, метаболическому ацидозу, гипопротеинемии и гипоальбуминемии. Некроз кишки и бактериальная транслокация усиливают системную воспалительную реакцию, повышают риск сепсиса и полиорганной недостаточности.
Клинически настораживают внезапная интенсивная постоянная боль, повторная рвота, тахикардия, гипотензия, лихорадка, локальная болезненность и признаки раздражения брюшины. Диагностическое значение имеют повышение лактата, лейкоцитоз, метаболический ацидоз, а при компьютерной томографии — снижение контрастирования стенки кишки, отёк брыжейки, заворот сосудов и признаки закрытой петли. Выраженные сосудистые и метаболические нарушения определяют необходимость срочной инфузионной терапии и неотложного хирургического вмешательства.
| Форма непроходимости | Основной механизм | Состояние кровоснабжения | Водно-электролитные и белковые нарушения | Наиболее характерные признаки | Тактика |
|---|---|---|---|---|---|
| Странгуляционная | Сдавление просвета и брыжейки, нередко образование закрытой петли | Рано нарушаются венозный отток и артериальный приток; быстро возможны ишемия и некроз | Наиболее быстрые и тяжёлые: секвестрация жидкости, потеря белка, ацидоз, гиповолемия, электролитные сдвиги | Интенсивная постоянная боль, ранняя интоксикация, лактатацидоз, признаки ишемии на КТ | Экстренная операция после краткой предоперационной стабилизации |
| Обтурационная | Механическое перекрытие просвета опухолью, каловым камнем, инородным телом или желчным камнем | Первоначально сохранено; ишемия обычно возникает позднее вследствие перерастяжения стенки | Зависят от длительности и уровня препятствия, обычно нарастают постепенно | Схваткообразная боль, задержка стула и газов, выраженное вздутие, рентгенологические уровни жидкости | Декомпрессия и устранение причины; срочность повышается при признаках ишемии |
| Динамическая паралитическая | Парез кишечника при перитоните, послеоперационном состоянии, тяжёлой инфекции или метаболических нарушениях | Первично не нарушено, но возможно вторичное ухудшение при перерастяжении | Связаны с основным заболеванием, рвотой, третьим пространством и дефицитом калия | Равномерное вздутие, отсутствие перистальтики, постоянный дискомфорт, немой живот | Лечение причины, коррекция электролитов, декомпрессия; операция по показаниям |
| Динамическая спастическая | Стойкий спазм участка кишки вследствие нейрогенных или токсических влияний | Обычно сохраняется | Как правило, менее выражены и определяются длительностью заболевания | Приступообразная боль и локальное сужение без обязательных признаков ишемии | Устранение причины и медикаментозное снятие спазма |
| Спаечная | Перегиб, перетяжка или ущемление кишки спайками после операций, воспаления или травмы | Может быть сохранено при простой обтурации либо быстро нарушаться при странгуляции | При странгуляционном варианте нарушения выражены значительно сильнее | Связь с операциями в анамнезе, внезапное начало при ущемлении, КТ-признаки переходной зоны и закрытой петли | Наблюдение возможно только без признаков ишемии; при ущемлении требуется срочное вмешательство |
| Комбинированная | Сочетание механического препятствия с парезом кишечника и воспалительной реакцией | Зависит от ведущего механизма и продолжительности непроходимости | Могут быстро прогрессировать при присоединении ишемии и перитонита | Смешанная клиническая картина, нарастание интоксикации и органной дисфункции | Тактика определяется признаками ишемии, перитонита и тяжестью общего состояния |
Ключевым отличием странгуляционной формы является раннее вовлечение сосудистого русла брыжейки, а не только блокада продвижения кишечного содержимого. Поэтому отсутствие выраженной задержки стула на начальном этапе не исключает опасную ишемию. Инфузионная коррекция восполняет внутрисосудистый дефицит, но не устраняет сдавление кишки. Промедление повышает вероятность некроза, перфорации, перитонита и летального исхода.