2) внутрилегочная гематома (+)
3) формирование остаточной полости
4) формирование легочно – альвеолярных свищей
При нарушении герметичности или неправильном наложении швов на паренхиму легкого возможно повреждение внутрилегочных сосудов с кровоизлиянием непосредственно в ткань органа. Формируется внутрилегочная гематома, которая может увеличиваться скрыто, не сопровождаясь значительным поступлением крови по плевральному дренажу. Скопление крови сдавливает соседние альвеолы, нарушает вентиляционно-перфузионные отношения и при значительном объеме способно привести к острой дыхательной недостаточности, массивной кровопотере и геморрагическому шоку.
Клинически настораживают нарастающая одышка, тахикардия, гипоксемия, снижение артериального давления и гемоглобина. На обзорной рентгенограмме обычно выявляется очаговое или сегментарное затемнение, однако наиболее информативна компьютерная томография: она позволяет определить неоднородное кровоизлияние в паренхиме, его размеры и, при контрастировании, признаки продолжающейся экстравазации крови. Динамическое увеличение образования или появление контрастного выхода указывает на продолжающееся кровотечение и требует неотложной коррекции гемостаза.
Тактика определяется состоянием пациента и активностью кровотечения: проводят стабилизацию дыхания и кровообращения, контроль гемоглобина и повторную визуализацию; при нестабильности или продолжающейся кровопотере необходимы ревизия зоны ушивания и надежный гемостаз, а в отдельных случаях — эндоваскулярная эмболизация. Другие последствия дефекта шва чаще развиваются постепенно и преимущественно нарушают расправление легкого или поддерживают утечку воздуха, тогда как гематома непосредственно создает угрозу жизни.
| Осложнение | Механизм | Основные диагностические признаки | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| Внутрилегочная гематома | Повреждение сосудов и накопление крови в паренхиме с компрессией альвеол | Нарастающая тень на рентгенограмме, неоднородное образование по данным КТ, падение гемоглобина, возможна экстравазация контраста | Потенциально жизнеугрожающее состояние; требуется срочная оценка гемостаза и при необходимости хирургическая или эндоваскулярная остановка кровотечения |
| Длительное недорасправление легкого | Ателектаз вследствие обтурации бронха, сдавления извне или недостаточной вентиляции | Уменьшение объема доли или сегмента, смещение междолевых щелей, снижение дыхательных шумов; на КТ — признаки коллапса легочной ткани | Обычно требует устранения причины, санации бронхов, адекватного дренирования и дыхательной поддержки |
| Остаточная полость | Сохранение воздушного или жидкостного пространства после операции либо неполного расправления легкого | Полость или уровень жидкости на рентгенограмме и КТ, отсутствие признаков активного кровотечения | Опасна инфицированием и хроническим воспалением, но чаще развивается менее остро, чем внутрилегочная гематома |
| Легочно-альвеолярный свищ | Сообщение дыхательных путей или альвеол с плевральной полостью через несостоятельную зону шва | Длительная утечка воздуха по дренажу, персистирующий пневмоторакс, неполное расправление легкого | Требует дренирования и контроля герметичности; при сохранении свища может потребоваться эндоскопическое или хирургическое закрытие |
| Инфицирование гематомы с формированием абсцесса | Вторичное бактериальное заражение скопившейся крови | Лихорадка, лейкоцитоз, локальная болезненность, полость с газом или утолщенной стенкой на КТ | Назначают антибактериальную терапию, а при сформированной полости — дренирование или хирургическую санацию |
Наиболее важным ранним признаком осложнения является сочетание ухудшения дыхания с признаками кровопотери и увеличением внутрилегочного затемнения. Отсутствие обильного отделяемого по дренажу не исключает значимого кровотечения, поскольку кровь может оставаться внутри паренхимы. Поэтому после ушивания легкого необходимы наблюдение за гемодинамикой, серийный контроль гемоглобина и своевременная компьютерная томография. Ранняя остановка кровотечения предотвращает компрессию функционирующей легочной ткани и вторичное инфицирование гематомы.