2) непрямая эмболэктомия из бедренного доступа (+)
3) прямая эмболэктомия из бифуркации аорты
4) бифуркационное аорто-бедренное шунтирование
Эмболия бифуркации аорты обычно представляет собой седловидную окклюзию, при которой эмбол фиксируется в месте разделения аорты и перекрывает кровоток в обеих общих подвздошных артериях. Это вызывает острую ишемию обеих нижних конечностей: внезапную боль, бледность и похолодание кожи, отсутствие пульса дистальнее препятствия, парестезии и нарастающее нарушение движений. Быстрое восстановление кровотока имеет принципиальное значение, поскольку продолжительная ишемия приводит к необратимому повреждению мышц и нервов.
Оптимальной тактикой в большинстве случаев является непрямая эмболэктомия из бедренного доступа с использованием баллонного катетера Фогарти. Через артериотомию общей бедренной артерии катетер проводят проксимально в подвздошную артерию и аорту, после чего раздувают баллон дистальнее эмбола и извлекают его вместе с восстановлением просвета сосуда. При двусторонней окклюзии может потребоваться последовательная или одновременная работа через обе бедренные артерии. Метод позволяет быстро удалить эмбол без лапаротомии, пережатия аорты и реконструкции крупного сегмента сосуда.
Прямая эмболэктомия из бифуркации аорты требует доступа к аорте и является более травматичной, поэтому применяется преимущественно при невозможности эндоваскулярного извлечения эмбола или при анатомических особенностях поражения. Протезирование и аорто-бедренное шунтирование предназначены главным образом для реконструкции при хроническом атеросклеротическом поражении, а не для стандартного лечения внезапной эмболической окклюзии. Перед вмешательством оценивают тяжесть ишемии по клиническим признакам и, если это не задерживает реваскуляризацию, уточняют уровень поражения с помощью ультразвукового дуплексного сканирования или КТ-ангиографии.
| Подход или признак | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Непрямая эмболэктомия через бедренную артерию | Извлечение эмбола баллонным катетером, проведённым по сосудистому руслу | Основной быстрый метод при острой эмболии бифуркации аорты |
| Прямая эмболэктомия из аорты | Открытый доступ непосредственно к зоне бифуркации | Более травматична; используется при неэффективности или невозможности катетерного удаления |
| Протезирование аорты | Замещение поражённого сегмента сосудистым протезом | Показано при разрушении стенки, аневризматическом или выраженном окклюзионном поражении, но не является стандартом при свежем эмболе |
| Аорто-бедренное шунтирование | Формирование обходного пути кровотока | Типичная реконструкция при хронической аорто-подвздошной окклюзии; избыточна при изолированной острой эмболии |
| Внезапная двусторонняя ишемия | Боль, бледность, холодная кожа, отсутствие пульса, парестезии или парезы | Поддерживает диагноз острой эмболии бифуркации аорты и требует срочной оценки возможности реваскуляризации |
| КТ-ангиография или дуплексное сканирование | Определяют уровень окклюзии, протяжённость поражения и состояние дистального русла | Помогают выбрать доступ и исключить тромбоз на фоне хронического атеросклероза, если обследование не задерживает операцию |
После удаления эмбола необходимо проверить пульсацию и кровоток в подвздошных, бедренных и дистальных артериях, а также оценить восстановление перфузии конечностей. Следует учитывать риск реперфузионного синдрома, компартмент-синдрома и гиперкалиемии при длительной ишемии. Обязательны поиск источника эмболии, прежде всего фибрилляции предсердий и внутрисердечного тромба, и последующая антитромботическая профилактика. Срочность вмешательства определяется тяжестью ишемии, а не только результатами инструментального исследования.