2) дренируют и тампонируют полость гнойника, а пластику грыжевых ворот не выполняют (+)
3) выполняют пластику грыжевых ворот, рану дренируют и закрывают
4) и выполняют пластику грыжевых ворот
Флегмона грыжевого мешка — тяжелое гнойно-воспалительное осложнение ущемленной грыжи, при котором инфицированы стенки мешка, ущемленные ткани и окружающая клетчатка. Некротизированный участок кишки подлежит резекции с восстановлением кишечной проходимости по показаниям, однако основная дальнейшая задача заключается в ликвидации гнойного очага. Полость грыжевого мешка вскрывают, эвакуируют гной, удаляют нежизнеспособные ткани и обеспечивают адекватное дренирование; при необходимости применяют рыхлое тампонирование.
Пластику грыжевых ворот на этом этапе не выполняют, поскольку инфицированная и загрязненная операционная рана создает крайне высокий риск нагноения швов, несостоятельности тканей и рецидива грыжи. Установка синтетического сетчатого импланта в гнойную область противопоказана из-за опасности его инфицирования и формирования хронического свища. Даже аутопластика местными тканями обычно откладывается до купирования воспаления и санации раны.
Диагностически на флегмону указывают выраженная болезненность и напряжение образования, гиперемия и отек кожи, местная гипертермия, признаки интоксикации, лихорадка и нередко симптомы кишечной непроходимости или перитонита. При распространении инфекции доступ к брюшной полости и резекцию кишки целесообразно выполнять из условно чистой зоны, после чего отдельно санировать грыжевой мешок. Таким образом, выбранная тактика соответствует принципу хирургического лечения гнойной инфекции: сначала контроль источника и дренирование, а реконструктивный этап — после ликвидации воспаления.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика в отношении грыжевых ворот |
|---|---|---|
| Ущемление без признаков некроза и инфекции | Жизнеспособная кишка, отсутствие гноя и выраженного воспаления | Допустима одномоментная герниопластика, включая сетчатую, при приемлемом уровне загрязнения |
| Ущемление с ишемией кишки | Нарушение кровоснабжения, некроз стенки, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов | Резекция нежизнеспособного сегмента; способ пластики выбирают с учетом загрязнения и состояния тканей |
| Флегмона грыжевого мешка | Гной в мешке, инфильтрация и некроз его стенок, гиперемия кожи, лихорадка, интоксикация | Пластику не выполняют; очаг вскрывают, санируют, дренируют, при необходимости тампонируют |
| Гнойно-загрязненная операционная рана | Высокая бактериальная обсемененность, отек и воспалительная инфильтрация тканей | Не применяют синтетический имплант и не закрывают дефект герметично при сохраняющемся гное |
| Распространенный перитонит или сепсис | Разлитая болезненность, парез кишечника, системная воспалительная реакция, органная дисфункция | Приоритет — санация брюшной полости, резекция источника инфекции, дренирование и интенсивная терапия |
| Этап после купирования инфекции | Исчезновение гнойного воспаления, формирование стабильной грануляционной ткани | Возможно плановое закрытие грыжевого дефекта отсроченным способом |
Отказ от пластики является временной тактикой, обусловленной инфекционным характером процесса, а не отказом от лечения грыжи в целом. После очищения раны и стабилизации состояния пациента оценивают размер дефекта и качество тканей. Реконструктивную операцию выполняют отсроченно, когда риск инфицирования существенно снижен. Антибактериальная терапия дополняет, но не заменяет хирургическую санацию очага.