2) ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание) — синдром
3) парадоксальное дыхание (+)
4) эмпиема плевры
Флотирующий перелом ребер формирует подвижный, механически не связанный с остальной грудной стенкой сегмент. Обычно он возникает при переломах нескольких соседних ребер в двух местах, вследствие чего участок грудной стенки теряет стабильность. При самостоятельном дыхании этот сегмент движется в противофазе с неповрежденной частью грудной клетки: на вдохе втягивается внутрь, а на выдохе выпячивается наружу. Такое движение называется парадоксальным дыханием.
Парадоксальная подвижность обусловлена изменением внутригрудного давления. Во время вдоха отрицательное давление втягивает нестабильный участок внутрь, а при выдохе положительное давление смещает его наружу. Это снижает эффективность вентиляции, уменьшает дыхательный объем, усиливает вентиляционно-перфузионные нарушения и может привести к острой дыхательной недостаточности. Тяжесть состояния дополнительно определяется ушибом легкого, пневмотораксом, гемотораксом и выраженным болевым синдромом.
Диагноз устанавливают прежде всего клинически по парадоксальному движению грудной стенки, асимметрии дыхательных экскурсий, локальной деформации и нарастающей одышке. Рентгенография и, особенно, компьютерная томография уточняют количество и локализацию переломов, а также выявляют сопутствующие внутригрудные повреждения. Синдром Титце, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и эмпиема плевры не являются закономерными проявлениями флотирующего перелома.
| Состояние | Основной диагностический признак | Связь с флотирующим переломом |
|---|---|---|
| Флотирующий сегмент грудной стенки | Переломы нескольких соседних ребер в двух местах; свободный участок грудной стенки | Характерно парадоксальное движение и высокий риск дыхательной недостаточности |
| Изолированный перелом ребра | Локальная боль, болезненность и ограничение экскурсии без независимого движения сегмента | Парадоксальное дыхание обычно отсутствует |
| Ушиб легкого | Нарастающая гипоксемия, крепитация, инфильтраты на КТ или рентгенограмме, не соответствующие только перелому ребер | Часто сопутствует флотирующему перелому и усугубляет дыхательную недостаточность |
| Пневмоторакс или гемоторакс | Ослабление дыхательных шумов, тимпанит или притупление перкуторного звука, признаки воздуха или крови в плевральной полости | Возможные осложнения травмы, требующие отдельной диагностики и лечения |
| Эмпиема плевры | Гнойный экссудат, лихорадка, воспалительные изменения и длительное течение с интоксикацией | Не является непосредственным следствием самого флотирующего сегмента; может развиться позднее при инфицировании |
| Синдром Титце | Асептическое воспаление реберно-хрящевого сочленения с локальной болезненностью и припухлостью | Не вызывает множественной нестабильности грудной стенки и парадоксального дыхания |
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание | Сочетание системной активации коагуляции, тромбозов и потребления факторов свертывания с кровоточивостью | Не является специфическим механизмом или диагностическим признаком перелома ребер |
Лечение направлено на восстановление адекватной вентиляции и предупреждение гипостатических и инфекционных осложнений. Используют мультимодальное обезболивание, кислородотерапию, дыхательную физиотерапию и раннюю активизацию; при выраженной дыхательной недостаточности требуется неинвазивная или инвазивная респираторная поддержка. При тяжелой нестабильности грудной стенки, сохраняющейся дыхательной недостаточности или значительной деформации рассматривают хирургическую стабилизацию ребер. Необходимо постоянно контролировать сатурацию, газовый состав крови и признаки нарастающего ушиба легкого или плевральных осложнений.