2) антихолинергические средства
3) блокаторы н2-рецепторов гистамина
4) ингибиторы протонной помпы (+)
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) наиболее эффективно уменьшают кислотную агрессию при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Они необратимо блокируют H+/K+-АТФазу париетальных клеток желудка, подавляя как базальную, так и стимулированную секрецию соляной кислоты. В результате повышается pH желудочного содержимого, уменьшается повреждение слизистой оболочки пищевода пепсином и ускоряется заживление эрозивного эзофагита.
ИПП являются препаратами первой линии при типичных симптомах ГЭРБ и особенно необходимы при эндоскопически подтверждённом эзофагите. Обычно их назначают однократно за 30–60 минут до еды курсом 4–8 недель; при недостаточном эффекте оценивают соблюдение режима приёма, затем возможно увеличение дозы или кратности. Длительная поддерживающая терапия обоснована при тяжёлом эрозивном эзофагите, рецидиве симптомов после отмены или осложнённом течении заболевания.
Антацидные средства быстро, но кратковременно нейтрализуют уже выделившуюся кислоту и не обеспечивают полноценного заживления слизистой. Блокаторы H2-рецепторов гистамина уступают ИПП по силе и продолжительности кислотосупрессии; при регулярном применении для них характерна тахифилаксия. Антихолинергические препараты не воздействуют избирательно на ключевой механизм секреции кислоты и ограничены нежелательными холинолитическими эффектами, поэтому рутинно для лечения ГЭРБ не применяются.
| Подход | Механизм | Место в лечении ГЭРБ | Основные ограничения |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы протонной помпы | Подавление H+/K+-АТФазы париетальных клеток | Наиболее эффективное подавление кислотности и заживление эрозивного эзофагита; терапия первой линии | Необходим правильный приём до еды; при длительном применении требуется периодическая оценка показаний |
| Блокаторы H2-рецепторов | Уменьшение гистамин-стимулированной секреции соляной кислоты | Возможны при лёгких или эпизодических симптомах, иногда используются для контроля ночных проявлений | Меньшая эффективность и развитие тахифилаксии при регулярном применении |
| Антациды и альгинаты | Нейтрализация кислоты; альгинаты формируют защитный рафт на поверхности желудочного содержимого | Быстрое купирование кратковременной изжоги и постпрандиальных симптомов | Короткая продолжительность действия; не заменяют кислотосупрессивную терапию при эзофагите |
| Антихолинергические средства | Неспецифическое влияние на холинергическую регуляцию желудочной секреции и моторики | Не относятся к стандартной терапии ГЭРБ | Сухость во рту, нарушения аккомодации, задержка мочи, тахикардия и отсутствие убедительного клинического преимущества |
| Прокинетики | Улучшение моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта у отдельных пациентов | Рассматриваются только при подтверждённом гастропарезе или нарушении моторики | Не являются самостоятельной базовой терапией ГЭРБ; возможны значимые побочные реакции |
| Модификация образа жизни | Снижение постпрандиального и ночного рефлюкса | Снижение массы тела при ожирении, отказ от поздних приёмов пищи, подъём изголовья при ночных симптомах | Недостаточна как единственный метод при эрозивном эзофагите |
| Антирефлюксная операция | Восстановление антирефлюксного барьера, чаще посредством фундопликации | Рассматривается при объективно доказанном рефлюксе, выраженной регургитации, большой хиатальной грыже или непереносимости длительной терапии | Требует тщательного отбора; возможны дисфагия, газовый синдром и рецидив симптомов |
Диагноз ГЭРБ устанавливают на основании типичных симптомов, ответа на адекватную пробную терапию и, при необходимости, объективных исследований. Эндоскопия показана при дисфагии, кровотечении, анемии, снижении массы тела и других тревожных признаках; она позволяет выявить эрозивный эзофагит и классифицировать его по Los Angeles. При отсутствии эндоскопических изменений и сохранении симптомов применяют суточную pH-метрию или pH-импедансометрию, которые фиксируют патологическую экспозицию пищевода кислотным и некислотным рефлюксом.