2) резекция кости
3) секвестрэктомия (+)
4) остеотомия
При хроническом неспецифическом остеомиелите формируется участок некротизированной кости — секвестр, который отделяется от жизнеспособных тканей вследствие гнойно-некротического воспаления и нарушения микроциркуляции. На рентгенограммах и КТ секвестр обычно определяется как плотный фрагмент кости внутри остеолитической полости, окружённый склерозированными отделами и периостальной реакцией; клинически возможны длительно существующий свищ, периодическое гноетечение и локальная болезненность.
Секвестрэктомия является наиболее распространённым оперативным вмешательством, поскольку непосредственно устраняет основной поддерживающий фактор инфекции — нежизнеспособную костную ткань. Операция включает вскрытие остеомиелитической полости, удаление секвестра и патологических грануляций, иссечение свищевого хода по показаниям, санацию очага и создание условий для дренирования и заполнения костного дефекта. Удаление секвестра выполняют после его демаркации, то есть чёткого отграничения от сохранённой кости.
Трепанация может использоваться для доступа к костномозговой полости и декомпрессии, но сама по себе не устраняет сформировавшийся секвестр. Резекция кости требуется при распространённом поражении, нестабильности или выраженной деформации, а остеотомия преимущественно направлена на коррекцию оси и механики конечности. Поэтому при типичном ограниченном хроническом очаге с секвестром базовым методом хирургической санации остаётся именно секвестрэктомия.
| Метод | Основная цель | Типичная клиническая ситуация | Особенности |
|---|---|---|---|
| Секвестрэктомия | Удаление отделившегося некротического фрагмента кости | Хронический очаг с секвестром, свищом или гнойной полостью | Наиболее характерная операция; дополняется санацией полости и устранением мёртвого пространства |
| Трепанация кости | Обеспечение доступа, декомпрессии и дренирования костномозговой полости | Необходимость вскрытия закрытого внутрикостного гнойного очага | Не заменяет удаления секвестра при его наличии |
| Резекция кости | Удаление значительного объёма поражённой или нежизнеспособной кости | Распространённый деструктивный процесс, нестабильность, патологический перелом | Более травматична; может потребовать костной пластики и реконструкции |
| Остеотомия | Пересечение кости для коррекции деформации или изменения нагрузки | Постостеомиелитическая деформация, нарушение оси конечности | Не является основной санационной операцией при локальном секвестре |
| Секвестр | Очаг некроза, поддерживающий персистирование инфекции | Визуализируется как плотный фрагмент внутри полости на КТ или рентгенограмме | Его наличие служит ключевым морфологическим обоснованием секвестрэктомии |
| Послеоперационная санация | Предупреждение рецидива и восстановление условий для заживления | Любое хирургическое лечение хронического очага | Включает бактериологическое исследование, антибиотикотерапию по чувствительности и закрытие дефекта по показаниям |
Эффективность лечения определяется не только удалением секвестра, но и полноценной санацией всех нежизнеспособных тканей. Материал из очага следует направлять на бактериологическое и гистологическое исследование, поскольку возбудитель и объём воспалительных изменений могут различаться. При больших дефектах дополнительно решают вопрос о пластике мягких тканей, костной пластике или применении методов заполнения мёртвого пространства. Рецидив чаще связан с сохранением секвестров, недостаточным дренированием, нестабильностью кости или нарушением кровоснабжения.