2) стеноз почечной артерии
3) слабо контрастируемая клиновидная область (+)
4) уменьшение в размере почки
Наиболее характерный признак инфаркта почки при контрастной КТ — периферический клиновидный участок сниженного накопления контрастного вещества. Его широкое основание обращено к капсуле, а вершина — к почечному синусу, что соответствует зоне кровоснабжения окклюзированной сегментарной артерии. Механизмом является внезапное прекращение артериального притока при тромбоэмболии, тромбозе или диссекции почечной артерии с развитием ишемического некроза паренхимы.
Изменение перфузии может сопровождаться тонким периферическим ободком сохранённого контрастирования — cortical rim sign, формирующимся за счёт коллатерального кровотока из капсулярных сосудов. Замедленное контрастирование всей почки является неспецифичным признаком нарушения её функции, стеноз почечной артерии может быть причиной ишемии, но не доказывает уже сформировавшийся инфаркт, а уменьшение размера почки обычно характерно для хронического процесса. Следует учитывать, что клиновидные дефекты встречаются и при остром пиелонефрите, поэтому диагностическая значимость возрастает при сочетании с внезапной болью, повышением активности ЛДГ, отсутствием признаков инфекции и данными КТ-ангиографии об окклюзии сосуда.
| Состояние | Типичные данные контрастной КТ | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Инфаркт почки | Периферический клиновидный дефект контрастирования с основанием у капсулы; возможен кортикальный ободок сохранённого усиления | Соответствует ишемии в бассейне сегментарной или главной почечной артерии; подтверждается КТ-ангиографией |
| Острый пиелонефрит | Полосчатое или клиновидное снижение усиления, утолщение уротелия, неоднородность околопочечной клетчатки | В пользу инфекции свидетельствуют лихорадка, пиурия, положительный посев мочи и воспалительные изменения окружающих тканей |
| Обструктивная уропатия | Расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника выше препятствия, задержка контрастного вещества | Перфузионный дефект не является ведущим признаком; необходимо искать конкремент, стриктуру или опухолевую обструкцию |
| Стеноз почечной артерии | Фокальное сужение артерии, постстенотическое расширение, асимметрия размеров почек при длительном процессе | Это причина хронической ишемии и вазоренальной гипертензии, но не самостоятельный критерий острого инфаркта |
| Тромбоз почечной вены | Увеличение почки, снижение кортикомедуллярной дифференцировки, расширение и дефект наполнения почечной вены | Венозный застой и отёк преобладают над сегментарным артериальным дефектом |
| Абсцесс почки | Гиподенсное округлое образование с толстой стенкой и периферическим усилением, иногда с газом | Полостной характер поражения и выраженная воспалительная реакция отличают его от сосудистого инфаркта |
| Хроническая ишемическая нефропатия | Диффузное или локальное уменьшение почки, истончение коркового слоя, неровность контура | Отражает исход длительного сосудистого поражения, а не острый клиновидный дефект перфузии |
При подозрении на инфаркт почки оптимальным методом уточнения причины и распространённости поражения является КТ-ангиография. Дополнительно оценивают сердечный ритм, клапанный аппарат и другие источники эмболии, а также показатели функции почек и гемостаза. Лечение определяется временем от начала симптомов и механизмом окклюзии: применяются антикоагулянтная терапия, коррекция факторов риска, а в отдельных ранних случаях — эндоваскулярная реваскуляризация.