2) срочную торакотомию
3) искусственную вентиляцию лёгких
4) трахеостомию
Напряжённый пневмоторакс развивается при формировании клапанного механизма: воздух поступает в плевральную полость преимущественно на вдохе, но не выходит при выдохе. Давление в плевральной полости быстро повышается, лёгкое на поражённой стороне коллабируется, средостение смещается, а крупные венозные сосуды сдавливаются. Это уменьшает венозный возврат к сердцу и сердечный выброс, поэтому состояние может быстро перейти в обструктивный шок и остановку кровообращения.
Диагноз в неотложной ситуации устанавливают прежде всего клинически: характерны нарастающая дыхательная недостаточность, одностороннее ослабление или отсутствие дыхательных шумов, тимпанический или гиперрезонансный перкуторный звук, тахикардия и гипотензия. Набухание шейных вен и смещение трахеи в здоровую сторону возможны, но являются поздними и непостоянными признаками. При наличии клинических проявлений декомпрессию выполняют немедленно, не ожидая рентгенографии или компьютерной томографии.
Неотложное вмешательство заключается в устранении избыточного внутриплеврального давления: выполняют игольную или пальцевую торакостомию, после чего устанавливают дренаж по Бюлау. Искусственная вентиляция лёгких до декомпрессии может резко ухудшить состояние, поскольку положительное давление в дыхательных путях усиливает поступление воздуха в плевральную полость и снижает венозный возврат. Торакотомия требуется лишь при отдельных тяжёлых повреждениях и не является первичным методом лечения самого напряжённого пневмоторакса.
| Состояние | Ключевые признаки | Неотложная тактика |
|---|---|---|
| Напряжённый пневмоторакс | Резкая дыхательная недостаточность, одностороннее отсутствие дыхания, гипотензия, признаки обструктивного шока; возможны смещение трахеи и набухание шейных вен | Немедленная декомпрессия плевральной полости с последующим дренированием |
| Ненапряжённый пневмоторакс | Ослабление дыхания и гиперрезонанс без выраженной гемодинамической нестабильности | Наблюдение, кислородотерапия или плановое дренирование в зависимости от объёма и симптомов |
| Массивный гемоторакс | Притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, признаки кровопотери и гиповолемического шока | Дренирование плевральной полости, инфузионно-трансфузионная терапия; при продолжающемся кровотечении — операция |
| Тампонада сердца | Гипотензия, набухание шейных вен, приглушённые тоны сердца; дыхательные шумы обычно сохранены с обеих сторон | Экстренная эвакуация крови из перикарда и хирургическая коррекция повреждения |
| Интубация главного бронха | Одностороннее ослабление дыхания после интубации, отсутствие типичных признаков плеврального шока | Проверка положения трубки и её коррекция; плевральная декомпрессия не показана без подтверждения пневмоторакса |
| Острая обструкция верхних дыхательных путей | Стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки, нарушение прохождения воздуха через гортань или трахею | Восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости — интубация или хирургический доступ |
После декомпрессии оценивают восстановление дыхания, артериального давления, сатурации и симметрии экскурсии грудной клетки. Временная игольная декомпрессия не заменяет полноценного дренирования, поскольку катетер может перегнуться или закупориться. Одновременно необходимо искать причину пневмоторакса — травму, баротравму или осложнение инвазивной процедуры. Положение дренажа и степень расправления лёгкого контролируют клинически и лучевыми методами после стабилизации пациента.