2) резекции печени (+)
3) тампонирования ран печени
4) дренирования желчных протоков
При обширном разрушении паренхимы печени с повреждением долевых и сегментарных сосудов кровотечение поддерживается не только капиллярным кровотоком, но и поступлением крови из ветвей печёночной артерии и воротной вены. В зоне травмы формируются участки ишемии и необратимо нежизнеспособной ткани, поэтому простое ушивание может не обеспечить надёжного гемостаза, деформировать сосудисто-секреторные структуры и способствовать последующему некрозу, желчеистечению и абсцедированию.
Резекция печени позволяет удалить разрушенные и девитализированные участки, выделить и перевязать повреждённые сосудистые ножки, а также сохранить максимально возможный объём функционирующей паренхимы. В зависимости от локализации выполняют анатомическую сегментэктомию или лобэктомию либо ограниченную атипичную резекцию с хирургической обработкой раны. У гемодинамически нестабильного пострадавшего вмешательство может проводиться по принципам damage control: временное тампонирование и контроль притока крови применяют как этап стабилизации, после чего выполняют окончательную резекцию.
Показаниями к тактике резекции служат продолжающееся кровотечение, выявляемая при компьютерной томографии экстравазация контраста, разрушение одного или нескольких сегментов, повреждение крупных внутрипечёночных сосудов и наличие нежизнеспособной ткани. Оценка тяжести травмы проводится, в частности, по шкале AAST, учитывающей глубину разрыва, объём разрушения паренхимы и вовлечение крупных сосудистых структур.
| Степень повреждения по AAST | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| I | Небольшая субкапсулярная гематома или поверхностный разрыв паренхимы | Наблюдение, гемостаз малой травматичности; операция требуется редко |
| II | Более значимая субкапсулярная гематома или разрыв глубиной до 3 см без поражения крупных сосудов | Консервативное ведение при стабильной гемодинамике либо локальный гемостаз |
| III | Глубокий разрыв свыше 3 см, крупная или разорвавшаяся гематома, возможное повреждение сегментарных ветвей | Эндоваскулярный гемостаз или хирургическая обработка; резекция при продолжающемся кровотечении и девитализации |
| IV | Разрушение 25–75% доли или 1–3 сегментов печени | Контроль сосудистого притока, удаление нежизнеспособной ткани, анатомическая либо атипичная резекция по показаниям |
| V | Разрушение более 75% доли, более 3 сегментов или повреждение юкстагепатических вен | Многоэтапная хирургия, тампонирование как временная мера, сосудистый контроль и ограниченная резекция при возможности |
| VI | Частичный или полный отрыв печени, часто с повреждением нижней полой вены | Экстренный damage control, массивная трансфузионная терапия и восстановление сосудистого контроля |
| Повреждение долевых и сегментарных сосудов | Активное кровотечение, ишемия соответствующего участка, риск некроза и поздних билиарных осложнений | Резекция повреждённой зоны с перевязкой сосудов; простое дренирование желчных протоков гемостаза не обеспечивает |
Таким образом, резекция является методом окончательного контроля кровотечения и удаления нежизнеспособной паренхимы при обширной сосудистой травме печени. Тампонирование оправдано преимущественно как временный этап при тяжёлом шоке и коагулопатии, но не устраняет повреждённые сосудистые ножки. Объём резекции должен быть минимально достаточным, поскольку чрезмерное удаление ткани повышает риск послеоперационной печёночной недостаточности. После операции необходим контроль гемодинамики, билиарных осложнений, ишемического некроза и внутрибрюшной инфекции.