2) срединная стернотомия (+)
3) П-образный доступ Ю.Ю. Джанелидзе
4) правосторонняя торакотомия
Срединная стернотомия является наиболее удобным доступом для хирургической эмболэктомии из легочной артерии, поскольку обеспечивает прямое и широкое обнажение легочного ствола, правой и левой легочных артерий. Через этот доступ возможно безопасно подключить аппарат искусственного кровообращения, контролировать проксимальные отделы сосудов и удалить тромбоэмболы с обеих сторон. Это особенно важно при массивной или высокорисковой тромбоэмболии легочной артерии, когда обструкция носит центральный и часто двусторонний характер.
Операция направлена на быстрое устранение механического препятствия кровотоку в малом круге, снижение постнагрузки на правый желудочек и восстановление сердечного выброса. Хирургическая эмболэктомия рассматривается при гемодинамической нестабильности, шоке, остановке кровообращения либо при невозможности проведения системного тромболизиса из-за высокого риска кровотечения или его неэффективности. Односторонние торакотомные доступы ограничивают визуализацию и контроль противоположной легочной артерии, поэтому не являются оптимальными при центральной или двусторонней эмболии.
| Доступ или метод | Возможности | Основные ограничения и показания |
|---|---|---|
| Срединная стернотомия | Доступ к легочному стволу, обеим главным легочным артериям, правым отделам сердца; удобна для подключения искусственного кровообращения | Стандартный доступ при массивной центральной или двусторонней тромбоэмболии легочной артерии |
| Левосторонняя торакотомия | Позволяет воздействовать преимущественно на левую легочную артерию | Ограниченный контроль легочного ствола и правой легочной артерии; неудобна при двустороннем поражении |
| Правосторонняя торакотомия | Обеспечивает локальный доступ к правой легочной артерии | Недостаточна для полноценной ревизии легочного ствола и левой легочной артерии |
| П-образный доступ по Ю. Ю. Джанелидзе | Специальный вариант хирургического доступа, применяемый в отдельных ситуациях | Не обеспечивает такой универсальной экспозиции центральных отделов легочных артерий, как срединная стернотомия |
| Искусственное кровообращение | Поддерживает системную перфузию и создает условия для вскрытия легочного ствола и удаления тромбов | Чаще используется при тяжелом состоянии пациента и центральной эмболии; требует соответствующего оснащения |
| Катетерное удаление тромба | Малоинвазивная реканализация легочных артерий под рентгенологическим или эхокардиографическим контролем | Применяется у отдельных пациентов при наличии показаний и технической возможности; не заменяет хирургический доступ при массивных организованных тромбах |
Преимущество стернотомии определяется не только широтой операционного поля, но и возможностью одновременно оценить состояние правых отделов сердца и выполнить необходимые этапы реанимационной поддержки. При правильном выборе больного вмешательство устраняет причину острой перегрузки правого желудочка, а не только последствия гипоксемии и гипотонии. После удаления эмболов необходимы контроль остаточной обструкции, оценка функции правого желудочка и профилактика рецидива венозной тромбоэмболии.