2) резекция пораженного сегмента пищевода с формированием эзофагоэзофагоанастомоза
3) торакотомия справа, резекция пищевода и кардии, внутриплевральный эзофагогастроанастомоз
4) трехдоступная субтотальная эзофагэктомия с формированием пищеводного соустья на шее (+)
Операция McKeown представляет собой трехэтапную субтотальную эзофагэктомию: абдоминальный этап с мобилизацией желудка и формированием желудочного трансплантата, правосторонний торакальный этап с удалением грудного отдела пищевода и регионарной лимфодиссекцией, а также шейный этап с наложением эзофагогастроанастомоза. Поэтому правильным является вариант, описывающий трехдоступное удаление пищевода с формированием пищеводного соустья на шее.
Принципиальная особенность методики — расположение анастомоза вне грудной полости, обычно на шее. Это позволяет обеспечить достаточную проксимальную границу резекции при опухолях верхне- и среднегрудного отделов пищевода и снижает тяжесть последствий возможной несостоятельности анастомоза по сравнению с внутриплевральным соустьем: шейная утечка чаще контролируется консервативно, тогда как внутригрудная несостоятельность может привести к медиастиниту и тяжелому сепсису. Вариант с внутриплевральным анастомозом соответствует преимущественно двухэтапной операции Ivor Lewis, а не классической операции McKeown.
| Методика | Основные доступы | Расположение анастомоза | Типичная область применения | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|---|
| McKeown | Абдоминальный, правый торакальный, левый шейный | На шее, обычно эзофагогастроанастомоз | Опухоли верхне- и среднегрудного пищевода, требующие высокой проксимальной границы резекции | Трехэтапная субтотальная эзофагэктомия; внутригрудного анастомоза нет |
| Ivor Lewis | Абдоминальный и правый торакальный | Внутригрудной, обычно в правой плевральной полости | Опухоли средней и нижней трети пищевода, кардиоэзофагеальной зоны | Двухэтапная операция с меньшей длиной трансплантата и внутригрудным соустьем |
| Трансхиатальная эзофагэктомия | Абдоминальный и шейный, без торакотомии | На шее | Отдельные опухоли дистального отдела пищевода при отсутствии необходимости расширенной торакальной лимфодиссекции | Снижает травматичность грудного этапа, но ограничивает визуальный контроль средостения |
| Локальная резекция пищевода | Зависит от уровня и распространенности поражения | Эзофагоэзофагоанастомоз | Редкие ограниченные доброкачественные или строго локализованные поражения | Не является стандартным объемом при большинстве резектабельных карцином пищевода |
| Внутриплевральный эзофагогастроанастомоз | Торакальный и абдоминальный этапы | В грудной полости | Преимущественно двухэтапные варианты эзофагэктомии | При несостоятельности выше риск медиастинита и системных инфекционных осложнений |
| Шейный эзофагогастроанастомоз | После мобилизации желудка и резекции пищевода | На шее | Реконструкция после операции McKeown | Позволяет вывести анастомоз за пределы грудной клетки и обеспечить высокий уровень реконструкции |
Таким образом, определяющим признаком операции McKeown является сочетание трех доступов и шейного анастомоза после субтотальной эзофагэктомии. Желудок чаще используют как трансплантат благодаря надежному кровоснабжению по правой желудочно-сальниковой артерии и относительной технической простоте реконструкции. Объем лимфодиссекции и уровень резекции определяют с учетом локализации опухоли, ее распространенности и онкологических принципов радикальности.