2) установить постоянную аспирацию желудочного содержимого с коррекцией водно-электролитного состава (+)
3) наложить гастроэнтероанастомоз по Вольфлеру
4) осуществлять эвакуацию желудочного содержимого 2 раза в сутки
Острое расширение желудка в послеоперационном периоде обычно связано с выраженным снижением моторики желудка под влиянием анестетиков, опиоидных анальгетиков, операционной травмы и нарушений электролитного обмена. В желудке быстро накапливаются газ и жидкость, повышается внутрижелудочное давление, нарушается эвакуация содержимого в двенадцатиперстную кишку. Это приводит к прогрессирующему вздутию эпигастрия, тошноте, повторным безрезультатным позывам на рвоту или рвоте, тахикардии и риску регургитации с аспирацией, ишемии стенки и перфорации.
Основной лечебный принцип — немедленная декомпрессия желудка через назогастральный зонд с постоянной малонапорной аспирацией. Одновременно восполняют дефицит жидкости и электролитов, контролируют диурез, кислотно-основное состояние, уровень калия, хлора и натрия; при необходимости проводят коррекцию гипокалиемии и гипохлоремического метаболического алкалоза, возникающих вследствие рвоты и потерь желудочного содержимого. Такой подход уменьшает внутрижелудочное давление, предупреждает аспирационные осложнения и создаёт условия для восстановления моторики.
Спазмолитики не устраняют послеоперационную атонию и при функциональном нарушении моторики могут быть неэффективны. Гастроэнтероанастомоз является операцией для отдельных вариантов стойкой механической обструкции и не применяется как первичная мера при остром функциональном расширении желудка. Периодическая эвакуация содержимого два раза в сутки недостаточна: желудок может вновь быстро переполняться, поэтому требуется непрерывная декомпрессия с динамическим контролем состояния.
| Состояние | Основной механизм | Клинические признаки | Данные визуализации и лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| Острое расширение желудка | Острая атония желудка и нарушение эвакуации после операции | Резкое вздутие эпигастрия, тошнота, рвота или безрезультатные позывы, значительный объём аспирата | Большой желудок с уровнем жидкости и газом; назогастральная декомпрессия, инфузионная и электролитная коррекция |
| Послеоперационный парез кишечника | Диффузное угнетение моторики желудка и кишечника | Равномерное вздутие живота, задержка стула и газов, ослабление или отсутствие перистальтики | Газ в желудке, тонкой и толстой кишке без чёткой зоны перехода; декомпрессия и коррекция метаболических нарушений |
| Механическая обструкция выходного отдела желудка | Стеноз, отёк, перегиб или закупорка в пилородуоденальной зоне | Устойчивая рвота застойным содержимым, волнообразные боли, отсутствие стойкого улучшения после декомпрессии | КТ или эндоскопия выявляют препятствие; декомпрессия является временной мерой, требуется устранение причины |
| Механическая тонкокишечная непроходимость | Спайка, заворот, ущемление или другое препятствие пассажу | Схваткообразные боли, асимметричное вздутие, ранняя гиперактивная перистальтика с последующим её угнетением | Расширенные петли кишечника и зона перехода на КТ; необходима оценка ишемии и показаний к операции |
| Несостоятельность анастомоза или перитонит | Выход желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость | Лихорадка, тахикардия, нарастающая боль, мышечное напряжение, признаки системной воспалительной реакции | Свободный газ или жидкость, затёки контраста; декомпрессия дополняет, но не заменяет срочное хирургическое лечение |
| Регургитация и аспирация | Переполнение желудка и несостоятельность защитных рефлексов | Кашель, десатурация, бронхоспазм, влажные хрипы после рвоты или срыгивания | Необходимы декомпрессия, защита дыхательных путей и мониторинг; при пневмоните или пневмонии лечение проводят по клиническим показаниям |
Эффективность декомпрессии оценивают по уменьшению вздутия и болевого синдрома, снижению объёма аспирата и восстановлению пассажа. При отсутствии улучшения необходимо исключить механическую непроходимость, ишемию желудка, заворот и несостоятельность анастомоза. Назогастральный зонд устанавливают с подтверждением правильного положения и регулярно контролируют его проходимость. Инфузионная терапия должна проводиться не изолированно, а с оценкой гемодинамики, функции почек и лабораторных показателей.