2) процесс прорезывания швов и расхождение краев раны
3) перекрут сосудистой ножки (+)
4) процесс прорезывания швов в донорской области
Полнослойный кожный трансплантат включает эпидермис и всю толщу дермы, после пересечения его сосудистые связи с донорской зоной полностью прекращаются. Поэтому в ранний период он получает питание за счёт плазматического пропитывания из раневого ложа, затем происходит inosculation — соединение сосудов трансплантата с капиллярами реципиентного ложа — и формирование новой сосудистой сети. Собственной сосудистой ножки у такого трансплантата нет, следовательно, её перекрут невозможен.
Перекрут сосудистой ножки является типичным осложнением перемещённого или свободного лоскута, сохраняющего артериальный приток и венозный отток через ножку либо микрохирургические анастомозы. Сначала он вызывает нарушение венозного оттока, цианоз, отёк и застой, а при прогрессировании — снижение артериального притока и ишемический некроз. Для кожного трансплантата более характерны краевой некроз при недостаточно васкуляризированном ложе, скопление крови или серозной жидкости под трансплантатом и его частичное смещение.
Прорезывание швов и расхождение краёв раны также могут наблюдаться после пересадки: в реципиентной зоне — при чрезмерном натяжении фиксирующих швов, отёке или инфекции, а в донорской — при первичном ушивании дефекта под натяжением. Эти осложнения связаны с механикой закрытия раны и состоянием тканей, а не с наличием сосудистой ножки. Таким образом, именно перекрут сосудистой ножки не соответствует анатомии и механизму приживления полнослойного кожного трансплантата.
| Критерий | Полнослойный кожный трансплантат | Лоскут на сосудистой ножке | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Связь с донорской зоной | Полностью отделён от донорского участка | Сохраняет тканевую перемычку с сосудами | Наличие ножки определяет возможность её компрессии или перекрута |
| Источник кровоснабжения | Плазматическое пропитывание, inosculation и последующая неоваскуляризация | Сохранённый артериальный приток и венозный отток через ножку | Трансплантат требует хорошо кровоснабжаемого реципиентного ложа |
| Перекрут сосудистой ножки | Невозможен, поскольку сосудистой ножки нет | Возможен и приводит к венозному застою, затем к ишемии | Признак осложнения лоскута, а не свободного кожного трансплантата |
| Краевой некроз | Возможен при плохой васкуляризации ложа, чрезмерной толщине или натяжении | Возможен при недостаточном кровотоке через ножку или краевом перегибе | Проявляется потемнением, снижением капиллярного наполнения и последующей демаркацией |
| Гематома или серома под тканями | Нарушает контакт с ложем и препятствует приживлению | Может сдавливать сосудистую ножку и ухудшать перфузию | Профилактика включает тщательный гемостаз и плотную фиксацию |
| Прорезывание швов | Возможно в зоне фиксации трансплантата или при ушивании донорской раны | Возможно при натяжении, отёке и нарушении заживления | Может сопровождаться расхождением краёв раны, но не указывает на перекрут ножки |
| Тактика при угрозе жизнеспособности | Устранение гематомы, обеспечение контакта с ложем, контроль инфекции и давления повязки | Немедленная ревизия положения ножки, устранение перегиба или перекрута, оценка кровотока | Тактика определяется типом реконструктивной ткани и причиной ишемии |
Для успешного приживления полнослойного трансплантата необходимы чистое, хорошо кровоснабжаемое ложе и отсутствие интерпозиции крови или экссудата. Трансплантат фиксируют швами, скобами или bolster-повязкой с равномерным прилеганием к поверхности раны. В послеоперационном периоде оценивают цвет, температуру, плотность прилегания и признаки некроза краёв. При подозрении на ишемию прежде всего исключают гематому, инфекцию, чрезмерное давление повязки и недостаточную васкуляризацию реципиентного ложа.