2) фибротрахеобронхоскопия со взятием БАЛ (бронхоальвеолярный лаваж)
3) трансторакальная биопсия под контролем МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) (+)
4) медиастиноскопия
При периферическом раке лёгкого опухоль располагается в паренхиме и нередко не сообщается с просветом крупного бронха. Поэтому наиболее информативным способом получения ткани является чрескожная трансторакальная биопсия под навигацией МСКТ: иглу проводят через грудную стенку непосредственно в патологический очаг, контролируя её положение по серии томографических срезов. Метод позволяет получить столбик ткани для гистологического исследования, иммуногистохимической верификации и, при необходимости, молекулярно-генетического профилирования опухоли.
Фибротрахеобронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем эффективнее при центральной опухоли или наличии бронха, ведущего к периферическому очагу; при изолированном периферическом образовании диагностическая ценность лаважа ограничена. Медиастиноскопия предназначена преимущественно для биопсии лимфатических узлов средостения и стадирования, а диагностическая торакотомия является инвазивным резервным вмешательством, которое не используют как первичный метод при наличии менее травматичной пункционной диагностики.
| Метод | Основная диагностическая задача | Преимущества | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Трансторакальная биопсия под контролем МСКТ | Получение ткани из периферического очага лёгкого | Точная навигация, высокая диагностическая результативность, возможность гистологии и молекулярного анализа | Риск пневмоторакса, внутрилёгочного кровоизлияния и повреждения сосудистых структур |
| Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем | Цитологическая и микробиологическая оценка бронхоальвеолярного содержимого | Малоинвазивность, возможность осмотра трахеобронхиального дерева | Низкая чувствительность при периферическом узле без сообщения с бронхом; часто не обеспечивает полноценный тканевой материал |
| Трансбронхиальная биопсия | Забор материала через сегментарный бронх, связанный с очагом | Меньшая травматичность по сравнению с чрескожной пункцией | Результативность зависит от бронхиального знака и возможностей навигационной бронхоскопии |
| Медиастиноскопия | Биопсия паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов | Надёжная верификация поражения средостения при стадировании | Не является оптимальным способом биопсии первичного периферического очага |
| Диагностическая торакоскопия | Исследование плевры, плевральных узлов и выпота; иногда — биопсия труднодоступного очага | Возможность визуального контроля и одновременного выполнения лечебных процедур | Операционная инвазивность, необходимость анестезии; не метод первой линии для доступного очага |
| Диагностическая торакотомия | Хирургическая верификация при невозможности менее инвазивной диагностики | Получение достаточного объёма ткани, потенциальное одномоментное радикальное лечение | Наиболее травматичный подход, обычно избыточен до исчерпания пункционных и эндоскопических методов |
Выбор траектории пункции определяется размером и расположением очага, расстоянием до плевры, наличием эмфиземы и близостью сосудисто-бронхиальных структур. При подозрении на злокачественное образование материал должен быть достаточным не только для подтверждения рака, но и для определения гистологического варианта и предиктивных биомаркеров. После морфологической верификации выполняют стадирование с оценкой лимфатических узлов, плевры и отдалённых метастазов. При небольших периферических очагах в отдельных клинических ситуациях допустима первичная хирургическая резекция без предварительной биопсии, однако это не отменяет принципа минимально инвазивной верификации, когда она необходима для выбора лечения.