2) УЗИ (ультразвуковое исследование)
3) обзорная рентгенография брюшной полости (+)
4) компьютерная томография
Обзорная рентгенография брюшной полости является быстрым и доступным методом первичного выявления пневмоперитонеума — свободного газа в брюшной полости, который чаще всего образуется вследствие перфорации желудка или кишечника. При вертикальном положении пациента газ определяется в виде серповидной полосы под куполом диафрагмы, обычно справа, где он лучше контрастирует с тенью печени. Если пациент не может стоять, исследование выполняют в положении на левом боку; свободный газ при этом скапливается между боковой стенкой живота и печенью.
Дополнительными рентгенологическими признаками служат симптом Риглера — визуализация обеих стенок кишечной петли за счёт газа снаружи и внутри кишки, а также футбольный симптом при массивном пневмоперитонеуме. Отсутствие свободного газа не исключает перфорацию, поскольку небольшое количество газа, прикрытая перфорация или ранние сроки заболевания могут не давать рентгенологических проявлений. Компьютерная томография чувствительнее и позволяет установить локализацию дефекта и распространённость перитонита, однако при первичной оценке, особенно в неотложной ситуации, обзорная рентгенография обеспечивает наиболее быстрое подтверждение свободного газа.
Ультразвуковое исследование может выявить свободную жидкость и косвенные признаки воспаления, но кишечные газы ограничивают оценку брюшной полости. Ирригоскопия не применяется как стандартный первичный метод при подозрении на перфорацию: введение контраста под давлением может усилить повреждение, а исследование оценивает преимущественно толстую кишку. При необходимости уточнения источника перфорации используют водорастворимый контраст и компьютерную томографию, особенно у гемодинамически стабильных пациентов.
| Метод | Основные диагностические признаки | Роль при подозрении на перфорацию | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Обзорная рентгенография | Свободный газ под куполом диафрагмы, симптом Риглера, футбольный симптом | Быстрый первичный метод подтверждения пневмоперитонеума | Может быть ложноотрицательной при малом объёме газа или прикрытой перфорации |
| Компьютерная томография | Минимальные скопления газа, дефект стенки, инфильтрат, абсцесс, жидкость и признаки перитонита | Наиболее чувствительное исследование для уточнения источника и распространённости повреждения | Требует времени, оборудования и стабильного состояния пациента; лучевая нагрузка выше |
| Ультразвуковое исследование | Свободная жидкость, локальные скопления, утолщение стенки кишечника, иногда свободный газ | Дополнительная оценка у нестабильных пациентов и при ограниченной доступности КТ | Чувствительность существенно зависит от кишечного газа и опыта специалиста |
| Ирригоскопия | Выход контрастного вещества за пределы просвета толстой кишки | Не является стандартным первичным исследованием; применяется в ограниченных ситуациях | Риск усиления перфорации и контраст-индуцированного перитонита, особенно при бариевом контрасте |
| Вертикальная рентгенография | Серповидная полоска газа под диафрагмой | Предпочтительный вариант при возможности пациента сохранять вертикальное положение | Невыполнима у тяжёлых и гемодинамически нестабильных пациентов |
| Рентгенография в положении на боку | Скопление газа между латеральной стенкой живота и печенью | Альтернатива при невозможности вертикального исследования | Меньшая информативность при очень небольшом количестве свободного газа |
Выявление свободного внутрибрюшного газа на обзорной рентгенограмме требует немедленной клинической оценки и консультации хирурга. Диагноз основывается не только на снимке, но и на боли в животе, симптомах раздражения брюшины, лихорадке, тахикардии и признаках системной воспалительной реакции. Отрицательный результат рентгенографии при сохраняющемся высоком подозрении не исключает перфорацию и служит основанием для проведения КТ. При признаках разлитого перитонита обследование не должно задерживать начало неотложной хирургической тактики и антибактериальной терапии.