2) лучевую терапию
3) комбинированную терапию (+)
4) хирургическое лечение
Рак пищевода характеризуется ранним распространением по подслизистым лимфатическим путям и высокой вероятностью регионарных и отдалённых микрометастазов. Поэтому при локализованных и местно-распространённых формах лечение обычно строится как мультимодальное: лекарственное воздействие сочетают с лучевой терапией и хирургическим удалением опухоли. Неоадъювантная химиолучевая терапия или периоперационная химиотерапия позволяют уменьшить объём опухоли, повысить вероятность радикальной резекции (R0) и снизить риск местного и системного рецидива.
Выбор схемы определяется стадией по TNM, морфологическим типом, уровнем поражения пищевода, общим состоянием пациента и резектабельностью опухоли. При плоскоклеточном раке особенно значима химиолучевая терапия, которая в отдельных случаях может быть радикальным методом без операции, например при опухолях шейного отдела или нерезектабельном процессе. При аденокарциноме нижней трети пищевода и пищеводно-желудочного перехода часто применяют периоперационную химиотерапию с последующей эзофагэктомией; послеоперационная тактика уточняется по результатам морфологического исследования.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный лечебный подход | Основная цель |
|---|---|---|
| Ранняя поверхностная опухоль, преимущественно T1a без неблагоприятных признаков | Эндоскопическая резекция в специализированном центре | Удаление опухоли с сохранением органа при низком риске лимфогенного метастазирования |
| Резектабельный местно-распространённый плоскоклеточный рак, T2–T4a и/или N+ | Неоадъювантная химиолучевая терапия с последующей эзофагэктомией | Снижение стадии, эрадикация микрометастазов и повышение вероятности R0-резекции |
| Аденокарцинома нижней трети пищевода или пищеводно-желудочного перехода | Периоперационная химиотерапия либо предоперационная химиолучевая терапия с операцией | Контроль системного распространения и уменьшение риска послеоперационного рецидива |
| Опухоль шейного отдела или нерезектабельный местный процесс без отдалённых метастазов | Дефинитивная химиолучевая терапия | Радикальный локорегионарный контроль без технически сложной операции |
| Отдалённые метастазы, M1, или тяжёлая сопутствующая патология | Системная лекарственная терапия, при показаниях — иммунотерапия и паллиативное облучение | Замедление прогрессирования, уменьшение дисфагии и поддержание качества жизни |
| Остаточная опухоль или высокий риск рецидива после предоперационного лечения | Послеоперационная лекарственная терапия по данным морфологии и молекулярного профиля | Снижение вероятности рецидива с учётом ответа опухоли на предшествующее лечение |
Таким образом, комбинированная терапия является наиболее типичным принципом лечения рака пищевода, поскольку одновременно воздействует на первичную опухоль, регионарные лимфатические узлы и скрытые микрометастазы. Одно хирургическое вмешательство оптимально лишь при ограниченных ранних формах или после эффективной предоперационной терапии. При выборе тактики обязательны морфологическая верификация, эндоскопическая оценка и стадирование с помощью КТ, ПЭТ-КТ и других методов по показаниям. Решение принимается мультидисциплинарным консилиумом с учётом операбельности и функционального статуса пациента.