2) ушивание раны и формирование двуствольной трансверзостомы
3) операцию Микулича
4) ушивание раны
Операция типа Гартмана является оптимальной тактикой при повреждении сигмовидной кишки, осложнённом перитонитом. Она включает резекцию повреждённого участка, выведение проксимального отдела кишки в виде одноствольной колостомы и закрытие дистального конца с формированием культи. Такой способ одновременно устраняет источник кишечного загрязнения и исключает наложение первичного анастомоза в неблагоприятных условиях.
Перитонит у пострадавшего означает выход кишечного содержимого в брюшную полость с развитием воспалительной реакции: выявляются болезненность и защитное напряжение мышц, положительные симптомы раздражения брюшины, при операции — экссудат, фибрин, загрязнение содержимым кишки. На этом фоне стенка кишки отёчна, инфильтрирована, её микроциркуляция нарушена, а бактериальная нагрузка высока. Первичный шов или анастомоз становятся более уязвимыми, поэтому возрастает риск несостоятельности, внутрибрюшного абсцесса и сепсиса.
Ушивание раны с формированием двуствольной трансверзостомы не обеспечивает полноценного удаления повреждённого и потенциально ишемизированного сегмента сигмовидной кишки. Операция Микулича предполагает выведение повреждённого участка с формированием двух стом и в настоящее время применяется ограниченно, при тщательно отобранных условиях. Простое ушивание допустимо преимущественно при небольшом, хорошо кровоснабжаемом повреждении без разлитого загрязнения и выраженного перитонита.
| Клиническая ситуация | Состояние кишки и брюшной полости | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Поверхностное повреждение стенки | Нет сквозного дефекта, кровоснабжение сохранено, загрязнение отсутствует | Ушивание повреждённого участка | Источник контаминации не сформирован, резекция не требуется |
| Небольшая сквозная рана | Жизнеспособные края, ранняя операция, локальное загрязнение, отсутствие перитонита | Первичный шов | При благоприятных условиях риск несостоятельности остаётся приемлемым |
| Разрыв или размозжение сегмента | Девитализация стенки, но нет выраженного разлитого перитонита и пациент стабилен | Сегментарная резекция с первичным анастомозом в отдельных случаях | Возможна только после оценки гемодинамики, кровоснабжения и степени загрязнения |
| Повреждение сигмовидной кишки с перитонитом | Фекальное загрязнение, отёк тканей, высокий риск нарушения заживления анастомоза | Операция Гартмана | Резекция очага и отведение содержимого обеспечивают надёжный контроль источника инфекции |
| Повреждение, доступное для наружного выведения | Значительное загрязнение, но участок жизнеспособен и может быть выведен без натяжения | Операция Микулича в отдельных ситуациях | Повреждённый сегмент выводится в виде двух стом; метод менее универсален и используется ограниченно |
| Ушивание раны с проксимальной трансверзостомой | Нет уверенности в жизнеспособности стенки или имеется выраженное местное повреждение сигмы | Не является оптимальной тактикой | Диверсия не устраняет патологически изменённый сегмент и может не ликвидировать источник перитонита |
Выбор операции определяется совокупностью факторов: степенью загрязнения, жизнеспособностью тканей, длительностью травмы, гемодинамикой и выраженностью системной воспалительной реакции. Одновременно с хирургическим контролем источника инфекции проводят антибактериальную терапию, санацию брюшной полости и дренирование по показаниям. Восстановление непрерывности кишечника после Гартмана рассматривают отсроченно, после ликвидации воспаления и стабилизации состояния пациента.