2) поперечную трахеостомию
3) среднюю трахеостомию
4) коникотомию (+)
При критической обструкции гортани инородным телом необходимо немедленно восстановить проходимость дыхательных путей. Коникотомия (крикотиреотомия) обеспечивает доступ в трахею через коническую, или перстнещитовидную, связку, расположенную между щитовидным и перстневидным хрящами. Дыхательный путь формируется ниже уровня голосовой щели и, как правило, ниже места обструкции, что позволяет быстро восстановить вентиляцию лёгких.
Преимущество коникотомии в экстренной ситуации состоит в технической простоте и минимальном объёме рассечения тканей: не требуется послойное выделение трахеи, как при трахеостомии, и значительно сокращается время до начала оксигенации. Показаниями служат прогрессирующая острая дыхательная недостаточность, выраженный стридор, цианоз, невозможность эффективной вентиляции маской или интубации трахеи вследствие механической обструкции гортани. Метод является временным этапом: после стабилизации состояния выполняют удаление инородного тела и, при необходимости, переводят пациента на более безопасный длительный доступ к дыхательным путям.
Трахеостомия, особенно средняя или нижняя, требует больше времени и может сопровождаться кровотечением, повреждением щитовидной железы, трахеи и крупных сосудов. Поэтому при стремительно нарастающей гипоксии она не является методом первичного выбора, хотя может потребоваться при невозможности выполнения коникотомии или для последующего обеспечения дыхательных путей. У детей младшего возраста коникотомия ограничена анатомическими особенностями и риском повреждения подголосового отдела; в этой группе предпочтение обычно отдают экстренной трахеостомии специалистом.
| Метод или ситуация | Основная характеристика | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Коникотомия | Доступ через перстнещитовидную связку; выполняется быстро, без глубокой диссекции тканей | Метод выбора при критической обструкции гортани и невозможности интубации или адекватной вентиляции |
| Интубация трахеи | Проведение трубки через голосовую щель в трахею | Предпочтительна, если голосовая щель проходима и инородное тело не препятствует введению трубки |
| Верхняя трахеостомия | Формирование отверстия в верхних кольцах трахеи, обычно выше перешейка щитовидной железы | Может обеспечить обход обструкции, но требует больше времени и хирургической экспозиции |
| Средняя трахеостомия | Доступ к трахее в области, соответствующей проекции перешейка щитовидной железы | Используется преимущественно как плановый или отсроченный доступ, а не как самый быстрый способ спасения при асфиксии |
| Нижняя трахеостомия | Формирование трахеостомы ниже перешейка щитовидной железы | Технически сложнее и опаснее из-за близости крупных сосудов и более глубокого расположения трахеи |
| Полная или почти полная обструкция гортани | Афония, резко выраженный инспираторный стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки, цианоз, быстрое угнетение сознания | Требует немедленного хирургического обеспечения дыхательных путей, не ожидая инструментального подтверждения причины |
| Частичная обструкция | Сохраняются самостоятельное дыхание и голос, но имеются стридор, кашель, дисфония и нарастающая дыхательная работа | Необходимо срочное удаление инородного тела под контролем дыхательных путей; ухудшение состояния является показанием к экстренному доступу |
Коникотомия особенно важна в ситуации невозможно интубировать — невозможно вентилировать , когда промедление приводит к тяжёлой гипоксемии и остановке кровообращения. Перед процедурой оценивают анатомические ориентиры: щитовидный и перстневидный хрящи и промежуток между ними. После восстановления вентиляции необходимы контроль положения канюли, удаление инородного тела и лечение повреждения гортани. Успех вмешательства определяется не только созданием доступа, но и быстрым обеспечением оксигенации с последующей коррекцией причины обструкции.