2) резекцию 2/3 желудка с резекцией двенадцатиперстной кишки
3) ушивание ее раны, декомпрессию двенадцатиперстной кишки (+)
4) гастродуоденостомию по Финнею
При свежем повреждении двенадцатиперстной кишки основным методом является бережная обработка краёв раны и первичное ушивание с восстановлением герметичности. Декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки назогастральным либо транспилорическим зондом снижает внутрипросветное давление, уменьшает натяжение швов и риск несостоятельности с формированием забрюшинной флегмоны или перитонита. При ушивании линейных дефектов предпочтительно располагать швы поперечно к оси кишки, чтобы не вызвать рубцовое сужение просвета.
Двенадцатиперстная кишка преимущественно фиксирована ретроперитонеально, поэтому клинические проявления травмы могут быть стертыми и отсроченными. Диагностически значимыми признаками являются забрюшинный газ, экстравазация контрастного вещества при компьютерной томографии, жидкость около кишки, утолщение её стенки и нарастающая интоксикация; при ревизии обнаруживаются желчь и кишечное содержимое в забрюшинной клетчатке. После ушивания необходимы адекватное дренирование зоны повреждения, санация и декомпрессия проксимальных отделов ЖКТ.
Объём операции определяется протяжённостью дефекта, его локализацией, состоянием кровоснабжения и сочетанным повреждением поджелудочной железы или желчных протоков. Резекция желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальная реконструкция или вмешательство на желчном пузыре не являются стандартом при ограниченной свежей травме и увеличивают операционную травму. При небольшом или умеренном повреждении без ишемии именно ушивание в сочетании с декомпрессией соответствует принципам органосохраняющего лечения.
| Степень | Основной критерий | Тактическое значение |
|---|---|---|
| I | Гематома одного отдела или неполный разрыв стенки без перфорации | При стабильном состоянии возможно наблюдение; при сомнении в жизнеспособности стенки требуется ревизия |
| II | Гематома нескольких отделов либо разрыв менее 50% окружности | Обычно выполняют первичное ушивание, декомпрессию и дренирование |
| III | Разрыв 50–75% окружности нисходящей части или 50–100% других отделов | Возможны ушивание или сегментарная пластика; требуется оценка кровоснабжения и риска несостоятельности |
| IV | Разрыв более 75% нисходящей части либо повреждение большого дуоденального сосочка или дистального общего желчного протока | Нужна сложная реконструкция с участием билиарной и панкреатической систем, часто в специализированном центре |
| V | Массивное разрушение дуоденопанкреатического комплекса или девascularизация кишки | Применяют многоэтапную тактику, резекцию или реконструкцию по жизненным показаниям |
После операции необходимы антибиотикопрофилактика или лечение внутрибрюшной инфекции, контроль дренажного отделяемого и раннее выявление несостоятельности швов. Питание обычно временно проводят дистальнее зоны повреждения, например через еюностомический доступ, если ожидается длительное ограничение энтеральной нагрузки. При нестабильном состоянии пациента приоритетом становится сокращённая damage-control операция с последующей коррекцией нарушений гомеостаза и окончательной реконструкцией.