2) полнослойный кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины
3) встречные лоскуты больших грудных мышц (+)
4) зубчатые мышцы
При постстернотомическом стерномедиастините после санации очага инфекции и удаления нежизнеспособных тканей наиболее часто применяют двусторонние встречные лоскуты больших грудных мышц. Их мобилизуют с сохранением преимущественно грудной ветви грудоакромиальной артерии, перемещают к средней линии и фиксируют над грудиной. Хорошее кровоснабжение обеспечивает доставку иммунокомпетентных клеток и антибиотиков, а значительный объём мышечной ткани позволяет заполнить остаточную полость и закрыть обнажённые проволочные швы, кость и средостенные структуры.
Выбор этой пластики обусловлен анатомической близостью больших грудных мышц к области срединной стернотомии и возможностью выполнить реконструкцию без дополнительного операционного поля. Встречное перемещение правого и левого лоскутов восстанавливает мягкотканное покрытие грудины, уменьшает мёртвое пространство , способствует стабилизации стернального каркаса и снижает риск персистирования инфекции. Обязательными этапами лечения остаются хирургическая санация, удаление некротических тканей и нестабильного металлического материала по показаниям, дренирование и системная антибактериальная терапия.
Другие мышечные лоскуты используют при распространённых, нижних или латеральных дефектах, а также при повреждении или недостаточности грудных мышц. Их применение требует оценки размеров раны, локализации дефекта, состояния сосудистой ножки и предыдущих операций. Таким образом, двусторонние лоскуты больших грудных мышц являются наиболее типичным вариантом локальной торакомиопластики при срединном постстернотомическом дефекте.
| Реконструктивный вариант | Основное преимущество | Типичная область применения | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Встречные лоскуты больших грудных мышц | Близость к дефекту, надёжная васкуляризация, заполнение полости и укрытие грудины | Срединные дефекты после стернотомии, стерномедиастинит | Недостаточный объём тканей при обширной потере покровов или повреждении сосудистой ножки |
| Кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота | Большой объём хорошо кровоснабжаемой ткани | Нижние стернальные и торакоабдоминальные дефекты | Дополнительная травма брюшной стенки, риск грыжеобразования; ограниченная длина для верхних дефектов |
| Кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины | Возможность закрыть крупный и латерально расположенный дефект | Латеральная грудная стенка, обширные дефекты при недостаточности передних мышц | Необходимость изменения положения пациента и формирования дополнительного донорского поля |
| Лоскут зубчатой мышцы | Тонкий мышечный массив, пригодный для локального покрытия | Латеральные или небольшие глубокие дефекты грудной стенки | Ограниченный объём; менее удобен для протяжённого срединного стернального дефекта |
| Сальниковая пластика | Выраженная сосудистая сеть и способность заполнять инфицированные полости | Сложные рецидивирующие инфекции, глубокие полости, недостаточность местных мышечных лоскутов | Требует доступа к брюшной полости и не всегда обеспечивает полноценное наружное кожное покрытие |
| Отсроченное закрытие после терапии отрицательным давлением | Контроль экссудации и подготовка раны к окончательной реконструкции | Значительное загрязнение или сомнительная жизнеспособность тканей | Не заменяет полноценной санации и окончательного закрытия васкуляризированным лоскутом |
Эффективность реконструкции определяется не только выбором лоскута, но и устранением источника инфекции. При нестабильности грудины необходимо восстановить её механическую опору, поскольку одно лишь кожное закрытие не устраняет патологическую подвижность и риск рецидива. После операции оценивают жизнеспособность лоскута, состояние дренажей, признаки продолжающейся инфекции и стабильность передней грудной стенки.