2) полиурию
3) сниженные сухожильные рефлексы
4) судороги (+)
Судороги относятся к характерным проявлениям гипогликемической комы, поскольку головной мозг практически полностью зависит от постоянного поступления глюкозы и обладает ограниченными энергетическими запасами. При выраженном снижении концентрации глюкозы развивается нейрогликопения: нарушается синтез АТФ, страдает работа ионных насосов, изменяется мембранная возбудимость нейронов. Последовательность симптомов может включать нарушение концентрации, спутанность сознания, патологическое возбуждение, судорожный синдром и потерю сознания.
Для подтверждения гипогликемии используют экстренное измерение глюкозы крови; клинически значимым ориентиром у взрослых обычно считают уровень менее 3,0 ммоль/л (54 мг/дл), особенно при наличии нейрогликопенических симптомов. Судороги не являются абсолютно специфичными только для гипогликемии, однако их сочетание с внезапным нарушением сознания и низкой концентрацией глюкозы имеет высокую диагностическую значимость. Гипервентиляция, полиурия и выраженная дегидратация, напротив, типичнее для диабетического кетоацидоза или гиперосмолярного гипергликемического состояния; снижение сухожильных рефлексов не относится к ведущим признакам гипогликемической комы.
В условиях реанимации определение глюкозы проводят немедленно, одновременно обеспечивая проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. При подтвержденной или высоко вероятной гипогликемии вводят внутривенную глюкозу, а при отсутствии венозного доступа применяют глюкагон, если сохранены запасы гликогена. После восстановления сознания необходимы повторный контроль гликемии и поиск причины эпизода, включая передозировку инсулина или сахароснижающих препаратов, недостаточное питание, алкоголь и органную недостаточность.
| Признак | Гипогликемическая кома | Диабетический кетоацидоз | Гиперосмолярное гипергликемическое состояние |
|---|---|---|---|
| Темп развития | Обычно быстрое, от минут до часов | Чаще постепенное, в течение часов или суток | Постепенное, обычно в течение нескольких суток |
| Глюкоза крови | Снижена; клинически значимая гипогликемия обычно <3,0 ммоль/л | Повышена, часто ≥13,9 ммоль/л | Выраженно повышена, часто ≥33,3 ммоль/л |
| Неврологические проявления | Нейрогликопения, спутанность сознания, судороги, кома | Слабость, сонливость, при тяжелом течении — нарушение сознания | Выраженная дегидратация и неврологические расстройства, включая очаговые симптомы и судороги |
| Дыхание | Специфической гипервентиляции нет; возможны нарушения дыхания при угнетении сознания | Глубокое шумное дыхание Куссмауля вследствие метаболического ацидоза | Обычно без дыхания Куссмауля, если не присоединился ацидоз |
| Диурез и гидратация | Полиурия и выраженная дегидратация нехарактерны | Осмотический диурез, полиурия, дегидратация | Очень выраженные полиурия и дегидратация |
| Кетоновые тела и кислотно-основное состояние | Кетоацидоз отсутствует, если нет другой причины | Кетонемия и метаболический ацидоз с повышенной анионной разницей | Кетоз минимальный или отсутствует; возможен умеренный ацидоз |
| Ключевое неотложное действие | Немедленное введение глюкозы с контролем эффекта | Инфузионная терапия, инсулин, коррекция калия и ацидоза | Осторожная регидратация, коррекция электролитов и постепенное снижение осмолярности |
Судорожный синдром при гипогликемии следует расценивать как проявление тяжелой нейрогликопении и критическое состояние, требующее немедленной коррекции. При неизвестной причине комы капиллярное измерение глюкозы должно выполняться одним из первых диагностических тестов. Если судороги сохраняются после нормализации гликемии, необходимо искать дополнительные причины, включая эпилептический статус, гипоксию, электролитные нарушения и структурное поражение мозга.