2) немедленно (+)
3) в первые 48 часов
4) в первые 12 — 24 часа
Парциальная контрактура конечности на фоне ишемии IIIА степени является признаком выраженного нарушения перфузии с начинающимися необратимыми изменениями в мышцах. Дефицит кислорода приводит к истощению АТФ, нарушению работы ионных насосов, внутриклеточному накоплению кальция и развитию отёка мышечных волокон. Контрактура указывает на ишемическую миодегенерацию и высокий риск перехода в полный мышечный некроз, поэтому выжидательная тактика недопустима.
Восстановление кровотока должно выполняться немедленно после стабилизации жизненно важных функций: проводят ревизию повреждения, восстановление целостности артерии (шов, протезирование или временное шунтирование), при необходимости — тромбэктомию и декомпрессионную фасциотомию. Задержка даже на несколько часов увеличивает вероятность необратимой ишемии, рабдомиолиза, гиперкалиемии, острой почечной недостаточности и последующей ампутации. Оценка жизнеспособности конечности основывается не только на времени ишемии, но и на наличии чувствительных и двигательных нарушений, контрактуры, состояния капиллярного наполнения и допплеровского кровотока.
| Степень ишемии | Основные признаки | Состояние тканей | Тактика |
|---|---|---|---|
| I — компенсированная | Боль и похолодание отсутствуют либо минимальны, чувствительность и движения сохранены, дистальный кровоток снижен | Конечность жизнеспособна | Срочная диагностика и планирование восстановления кровотока |
| IIА — угрожающая, обратимая | Умеренная гипестезия, выраженная боль, движения сохранены или слегка ограничены | Ишемические изменения потенциально обратимы | Неотложная реваскуляризация в кратчайшие сроки |
| IIБ — непосредственно угрожающая | Нарастающая гипестезия, слабость или парез, отсутствие эффективного артериального кровотока | Высокий риск необратимого повреждения мышц и нервов | Немедленная операция с восстановлением проходимости артерии |
| IIIА — критическая, с парциальной контрактурой | Ригидность и болезненная неполная контрактура мышц, выраженные двигательные и чувствительные нарушения | Начинающаяся необратимая ишемическая миодегенерация | Немедленная реваскуляризация, часто в сочетании с фасциотомией |
| IIIБ — необратимая | Полная контрактура, анестезия, отсутствие активных движений, мраморность и фиксированное похолодание конечности | Массивный некроз мышц и нервов | Оценка возможности спасения конечности; реваскуляризация не всегда эффективна, может потребоваться ампутация |
| Компартмент-синдром | Нарастающая боль, боль при пассивном растяжении, плотность мышечных футляров, прогрессирующий неврологический дефицит | Повышение тканевого давления усугубляет ишемию даже после восстановления артерии | Неотложная фасциотомия одновременно или сразу после реваскуляризации |
Парциальная контрактура — это не основание для отсрочки, а критерий критической ишемии и необходимости немедленного вмешательства. После восстановления кровотока требуется контроль реперфузионного синдрома, электролитов, кислотно-основного состояния и функции почек. Жизнеспособность тканей повторно оценивают клинически и инструментально, поскольку восстановление магистрального кровотока не исключает продолжающейся ишемии при отёке и компартмент-синдроме.