2) в пределах измененной окраски кожи
3) далеко за пределы измененной кожи (+)
4) в пределах одной анатомической области
При неклостридиальной анаэробной инфекции развивается диффузное воспаление рыхлой подкожной клетчатки — флегмона, не ограниченная пиогенной капсулой. Анаэробы, включая виды Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium и анаэробные кокки, часто действуют в ассоциации с аэробной флорой. Потребление кислорода, снижение окислительно-восстановительного потенциала тканей, выделение протеолитических ферментов и нарастающий отек способствуют распространению инфекции по рыхлым соединительнотканным и фасциальным пространствам.
Граница гиперемии и других кожных изменений не соответствует истинной границе воспалительного процесса: глубжележащая клетчатка может быть инфильтрирована и некротизирована на значительном протяжении при относительно небольших внешних проявлениях. Поэтому воспаление распространяется далеко за пределы измененной кожи, что и определяет правильность отмеченного ответа. Клинически настораживают быстро нарастающий отек, выраженная болезненность, системная интоксикация, лихорадка, тахикардия, зловонное отделяемое; крепитация и газ в тканях возможны, но для анаэробной неклостридиальной инфекции не обязательны.
Важное диагностическое правило состоит в оценке не только цвета кожи, но и глубины поражения и состояния пациента. Ультразвуковое исследование помогает выявить жидкость и абсцедирование, а КТ — газ, распространение по фасциальным пространствам и глубокие скопления; при подозрении на некротизирующую инфекцию визуализация не должна задерживать хирургическую ревизию.
| Состояние | Характер распространения | Кожные проявления и отличительные признаки |
|---|---|---|
| Неклостридиальная анаэробная целлюлит/флегмона | Диффузное распространение по подкожной клетчатке и фасциальным пространствам, значительно шире видимой гиперемии | Отек, болезненность, зловонный экссудат, интоксикация; газ может отсутствовать, поэтому отсутствие крепитации не исключает диагноз |
| Обычная бактериальная целлюлит | Чаще постепенно распространяется в пределах прилежащих мягких тканей | Разлитая гиперемия, местное тепло и болезненность; выраженная тканевая деструкция и зловонное отделяемое менее характерны |
| Рожа | Преимущественно поверхностное поражение кожи и лимфатических сосудов | Яркая гиперемия с четкими, нередко приподнятыми краями, болезненность и лихорадка; глубокая флегмона не является ведущим проявлением |
| Абсцесс мягких тканей | Ограниченное скопление гноя в сформированной полости | Флюктуация или жидкостная полость по данным УЗИ; основа лечения — вскрытие и дренирование |
| Некротизирующий фасциит | Быстрое продвижение вдоль фасций с ишемией и некрозом тканей | Боль, непропорциональная местным изменениям, быстрое ухудшение, пузыри, кожная анестезия, тяжелая интоксикация; требуется срочная операция |
| Клостридиальный мионекроз | Преимущественное поражение мышц с быстрым разрушением тканей | Массивное газообразование, крепитация, резкая боль, токсический синдром; возбудители относятся к спорообразующим клостридиям |
Подтверждение обширного процесса требует ранней хирургической оценки и забора материала из глубины раны на бактериологическое исследование, поскольку поверхностный мазок часто отражает колонизацию. Лечение включает немедленное устранение источника инфекции, хирургическую санацию и антибиотикотерапию с надежным покрытием анаэробов и сопутствующей аэробной флоры. При признаках некроза или фасциального распространения объем вмешательства определяют по данным ревизии, а не по площади кожной гиперемии.Учебный курс: тесты с ответами по хирургии.