2) ущемлённой петле (+)
3) приводящей и отводящей петлях в равной степени
4) отводящей петле
При ущемлении петли кишечника в грыжевых воротах сдавливаются её стенка и брыжейка, прежде всего венозные и лимфатические сосуды. Нарушение оттока крови возникает раньше артериальной ишемии, поэтому в ущемлённой петле быстро развиваются венозный застой, отёк стенки, полнокровие, геморрагическое пропитывание и повышение внутрипросветного давления. Именно в этой петле патологические изменения наиболее выражены, особенно в зоне ущемляющей борозды.
По мере прогрессирования расстройства микроциркуляции присоединяются тромбоз сосудов брыжейки, артериальная гипоперфузия, ишемия и некроз кишечной стенки. Петля становится цианотичной или чёрно-бурой, утрачивает перистальтику и пульсацию сосудов брыжейки; при некрозе возможны перфорация и развитие разлитого перитонита. Приводящая петля преимущественно испытывает последствия кишечной непроходимости — расширение, застой содержимого и повышение давления, а отводящая обычно бывает менее изменённой и спавшейся.
Выраженность поражения определяет тактику экстренного хирургического лечения. После рассечения грыжевых ворот оценивают цвет кишки, наличие перистальтики, пульсацию сосудов брыжейки и кровоточивость краевых сосудов; сомнительно жизнеспособный участок согревают и наблюдают, а при признаках некроза выполняют резекцию. Таким образом, наибольшие патологические изменения закономерно локализуются в первично сдавленной, то есть ущемлённой, петле.
| Структура или состояние | Основной механизм | Типичные изменения | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Ущемлённая петля на раннем этапе | Сдавление вен и лимфатических сосудов | Отёк, венозный застой, цианоз, утолщение стенки, геморрагическое пропитывание | Наиболее выраженное первичное поражение; состояние потенциально обратимо после быстрого устранения странгуляции |
| Ущемлённая петля при прогрессировании | Нарастание ишемии и тромбоза сосудов брыжейки | Утрата перистальтики, отсутствие пульсации, ишемический некроз стенки | Требуется оценка жизнеспособности кишки и часто её резекция |
| Приводящая петля | Механическая непроходимость проксимальнее препятствия | Расширение, накопление газа и жидкости, застой кишечного содержимого | Изменения вторичны и обычно менее специфичны для странгуляции |
| Отводящая петля | Отсутствие поступления содержимого дистальнее зоны ущемления | Спадение, относительная декомпрессия, минимальные сосудистые нарушения | Поражается значительно меньше, если нет распространённого перитонита или сопутствующей ишемии |
| Брыжейка ущемлённой петли | Компрессия сосудистого пучка в грыжевых воротах | Венозный застой, отёк, кровоизлияния, затем тромбоз и прекращение артериального кровотока | Отсутствие пульсации сосудов — важный признак нежизнеспособности петли |
| Некроз кишечной стенки | Необратимое нарушение кровоснабжения | Чёрно-бурая окраска, дряблость, отсутствие перистальтики и кровоточивости, возможна перфорация | Показание к резекции нежизнеспособного сегмента с восстановлением непрерывности кишечника по показаниям |
Клинически ущемление обычно проявляется внезапной интенсивной болью, невправимостью грыжи, напряжением грыжевого образования и отсутствием симптома кашлевого толчка. По мере развития кишечной непроходимости присоединяются рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. Диагноз в первую очередь устанавливают клинически, а лучевая диагностика не должна задерживать операцию при убедительных признаках странгуляции. Раннее устранение ущемления является главным условием предупреждения некроза и перитонита.