2) произвести пластику грыжевых ворот с помощью листков грыжевого мешка
3) резецировать грыжевой мешок, произвести пластику грыжевых ворот, используя пластические материалы
4) произвести пластику грыжевых ворот классическими методами
При ущемлённой гигантской послеоперационной грыже первоочередной задачей является устранение странгуляции: рассечение ущемляющего кольца, освобождение содержимого грыжевого мешка и оценка жизнеспособности кишечника или других органов. При некрозе выполняют резекцию нежизнеспособного участка с восстановлением непрерывности кишечника по показаниям. Немедленное закрытие гигантских грыжевых ворот в этой ситуации обычно не производится.
Основная причина — синдром утраты домена: значительная часть органов длительно располагается вне брюшной полости, поэтому их одномоментное вправление и натяжная пластика резко повышают внутрибрюшное давление. Это может привести к абдоминальному компартмент-синдрому, ограничению экскурсии диафрагмы, острой дыхательной недостаточности, снижению венозного возврата и сердечного выброса. Дополнительными аргументами против имплантации сетчатого материала служат экстренность операции, возможная кишечная резекция и микробное загрязнение операционного поля, повышающие риск инфицирования протеза.
После ликвидации ущемления и контроля жизнеспособности органов дефект временно закрывают безопасным способом либо оставляют для отсроченной реконструкции после стабилизации пациента. Окончательную пластику выполняют планово, нередко после подготовки дыхательной и сердечно-сосудистой систем, коррекции нутритивного статуса и оценки внутрибрюшного объёма.
| Критерий | Клиническое значение | Тактическое решение |
|---|---|---|
| Гигантский размер послеоперационного дефекта | Характерен выраженный синдром утраты домена; значительный объём органов находится в грыжевом мешке | Избегать одномоментного натяжного закрытия ворот и резкого уменьшения объёма брюшной полости |
| Признаки ущемления | Внезапная боль, невправимость, напряжение грыжи, рвота, задержка стула и газов, симптомы кишечной непроходимости | Неотложная ревизия, рассечение ущемляющего кольца и освобождение содержимого |
| Жизнеспособность кишки | Оценивают цвет, перистальтику, пульсацию сосудов брыжейки и кровоточивость краёв после устранения странгуляции | При некрозе — резекция поражённого участка; жизнеспособные органы сохраняют |
| Риск повышения внутрибрюшного давления | Закрытие дефекта может вызвать абдоминальный компартмент-синдром с дыхательной и гемодинамической недостаточностью | Отказ от немедленной пластики ворот; допустимо временное закрытие брюшной стенки |
| Инфицированное или загрязнённое операционное поле | Резекция кишки и нарушение её целостности повышают вероятность хирургической инфекции | Постоянную синтетическую сетку обычно не устанавливают; реконструкцию переносят на асептичный этап |
| Состояние после устранения ущемления | Главной целью становится сохранение жизни и функции органов, а не немедленное восстановление анатомии брюшной стенки | Планирование отсроченной реконструктивной герниопластики после стабилизации пациента |
Таким образом, правильная тактика при ущемлённой гигантской послеоперационной грыже — устранить странгуляцию и последствия ишемии, не выполняя в экстренном порядке пластику грыжевых ворот. Отказ от пластики предотвращает критическое повышение внутрибрюшного давления и осложнения со стороны дыхания и кровообращения. Окончательное закрытие дефекта проводят этапно, после ликвидации воспаления и восстановления функционального резерва пациента.