2) без введения воздуха через асцитическую жидкость
3) после наложения пневмоперитонеума объёмом 1-2 литра
4) после наложения пневмоперитонеума объёмом 3-4 литра
При асците диагностическую лапароскопию выполняют после эвакуации свободной жидкости из брюшной полости с последующим введением газа в объёме, примерно соответствующем удалённому количеству. Такой приём восстанавливает необходимое пространство между передней брюшной стенкой и органами, обеспечивает расправление брюшной стенки и создаёт условия для полноценного осмотра брюшины, печени, селезёнки и других органов.
Свободная жидкость ограничивает обзор, смешивает патологический экссудат или транссудат с возможными наложениями и затрудняет безопасное введение троакара. После её удаления отсутствие пневмоперитонеума приводит к сближению органов и брюшной стенки, поэтому оптическое исследование становится неполным. Фиксированные объёмы в 1–2 или 3–4 литра не являются универсальными: необходимое количество газа зависит от объёма удалённой жидкости, размеров брюшной полости и податливости тканей.
Принцип равного замещения относится к классической технике лапароскопии при асците. В современной практике вместо атмосферного воздуха преимущественно используют углекислый газ, а безопасность обеспечивают контролем внутрибрюшного давления и постепенной инсуфляцией; поэтому ориентируются не только на объём, но и на достижение адекватного рабочего пространства без гемодинамических и дыхательных нарушений.
| Этап или условие | Цель | Диагностическое и техническое значение |
|---|---|---|
| Эвакуация асцитической жидкости | Удаление среды, препятствующей визуализации | Позволяет осмотреть поверхность органов и брюшину; полученную жидкость можно направить на цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование |
| Введение газа после дренирования | Формирование пневмоперитонеума | Создаёт рабочее пространство для оптики и инструментов и предотвращает соприкосновение органов с передней брюшной стенкой |
| Объём газа, сопоставимый с объёмом удалённой жидкости | Восстановление объёма брюшной полости | Соответствует классическому принципу замещения при лапароскопии у пациента с асцитом |
| Фиксированный объём 1–2 л | Попытка стандартной инсуфляции | Может быть недостаточным при значительном асците или крупной брюшной полости; универсальным критерием не является |
| Фиксированный объём 3–4 л | Создание большого пневмоперитонеума | Необоснован при небольшом объёме асцита и повышает риск чрезмерного внутрибрюшного давления, нарушения венозного возврата и вентиляции |
| Современный контроль инсуфляции | Поддержание безопасного давления | Предпочтительны постепенная подача CO₂ и мониторинг внутрибрюшного давления, гемодинамики и дыхания |
Таким образом, ключевым является не заранее заданный литраж, а последовательное удаление жидкости и создание адекватного, контролируемого пневмоперитонеума. Методика одновременно улучшает визуализацию и снижает риск травмы при введении инструментов. При наличии напряжённого асцита особенно важны медленная декомпрессия и контроль состояния пациента. Асцитическую жидкость следует использовать для лабораторной диагностики причины портальной гипертензии, воспаления или опухолевого процесса.