2) 5-10
3) 25-30
4) 40-50
При ущемлённой грыже некроз кишечной стенки обычно распространяется дальше видимой зоны изменения. В области странгуляции возникают венозный застой, отёк, тромбоз мелких сосудов и прогрессирующее нарушение артериального притока, поэтому макроскопическая граница некроза не всегда соответствует истинной границе жизнеспособных тканей. Отводящий, или дистальный, отрезок резецируют с отступом 15–20 см, чтобы удалить участок с потенциально необратимыми микроциркуляторными нарушениями и сформировать надёжный анастомоз.
Жизнеспособность кишки оценивают после освобождения петли от ущемляющего кольца и согревания: учитывают восстановление нормальной окраски, наличие перистальтики, пульсации сосудов брыжейки и капиллярного кровотечения из края кишки. При сомнительной жизнеспособности резекцию выполняют в пределах явно кровоснабжаемых тканей; недостаточный отступ повышает риск несостоятельности кишечного анастомоза и развития послеоперационного перитонита. Для приводящего отрезка обычно требуется большее расстояние, поскольку его кровоснабжение может быть дополнительно нарушено кишечной непроходимостью и перерастяжением.
| Критерий | Признаки сохранённой жизнеспособности | Признаки нежизнеспособности | Тактика |
|---|---|---|---|
| Цвет кишечной стенки | Розовый или постепенно восстанавливается после декомпрессии | Тёмно-багровый, цианотичный, серо-коричневый или чёрный | При стойком изменении цвета — резекция |
| Перистальтика | Сохраняется либо появляется после устранения странгуляции | Полное отсутствие движений после согревания и наблюдения | Атоничный участок расценивают как подозрительный |
| Сосуды брыжейки | Определяется пульсация артерий и капиллярное кровотечение | Пульсация отсутствует, сосуды тромбированы | Удаление зоны с нарушенным кровотоком |
| Отводящий отрезок | Изменения ограничены зоной ущемления | Микроциркуляторные нарушения могут выходить за видимую границу некроза | Резекция с отступом 15–20 см |
| Приводящий отрезок | Стенка не перерастянута, кровоснабжение удовлетворительное | Выраженный отёк, дилатация, венозный застой, нарушение перфузии | Как правило, требуется более широкий отступ |
| Сомнительная жизнеспособность | Частичное восстановление цвета или кровотока | Нет убедительной динамики после устранения ущемления | Расширение резекции или отсроченная оценка жизнеспособности по показаниям |
Отступ 15–20 см для отводящего отрезка является принципом профилактической резекции в условиях странгуляционного повреждения. После удаления кишки необходимо убедиться в адекватном кровоснабжении краёв и отсутствии натяжения анастомоза. При распространённом перитоните, тяжёлом состоянии пациента или сомнительной перфузии допустим этапный подход с отсроченным восстановлением непрерывности кишечника.