2) экстренную госпитализацию в хирургический стационар (+)
3) госпитализацию в терапевтический стационар
4) лечение в дневном стационаре поликлиники
Острый холецистит — это воспаление желчного пузыря, чаще всего возникающее при обтурации пузырного протока конкрементом. Состояние требует срочной госпитализации в хирургический стационар, поскольку необходимо динамическое наблюдение, проведение лабораторной и инструментальной диагностики, инфузионной терапии, обезболивания и решения вопроса о ранней лапароскопической холецистэктомии. Амбулаторная тактика не обеспечивает своевременного выявления ухудшения и лечения возможных осложнений.
Диагноз основывается на сочетании местных признаков воспаления, системной воспалительной реакции и данных визуализации. Характерны боль и болезненность в правом подреберье, положительный симптом Мёрфи, лихорадка, лейкоцитоз или повышение С-реактивного белка; при ультразвуковом исследовании выявляют утолщение и слоистость стенки желчного пузыря, его перерастяжение, конкременты, фиксированные в области шейки, и перивезикальную жидкость. Даже при умеренной клинической картине особенно у пожилых пациентов и лиц с сахарным диабетом нельзя исключить быстрое развитие деструктивного процесса.
Без своевременного лечения воспаление может перейти в гангренозный холецистит, эмпиему желчного пузыря, перфорацию с перитонитом, холангит или сепсис. В хирургическом стационаре оценивают тяжесть заболевания по критериям Tokyo Guidelines, определяют показания и сроки операции либо дренирования желчного пузыря. Таким образом, неотложная госпитализация является принципом безопасной тактики при подтверждённом или обоснованно подозреваемом остром холецистите.
| Критерий или степень тяжести | Основные признаки | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Местные признаки | Боль и болезненность в правом подреберье, симптом Мёрфи, защитное напряжение мышц | Позволяют заподозрить локальное воспаление желчного пузыря |
| Системная воспалительная реакция | Лихорадка, лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка | В сочетании с местными признаками формирует клиническое подозрение на острый холецистит |
| Данные визуализации | Утолщение стенки более 4 мм, увеличение размеров пузыря, конкремент в шейке или пузырном протоке, перивезикальная жидкость | Подтверждают воспалительный процесс; основным методом первичной визуализации является ультразвуковое исследование |
| Степень I по Tokyo Guidelines | Лёгкое воспаление, отсутствие органной дисфункции и критериев II–III степени | При отсутствии противопоказаний обычно рассматривают раннюю лапароскопическую холецистэктомию |
| Степень II | Выраженное местное воспаление: длительность симптомов более 72 часов, лейкоцитоз свыше 18×109/л, пальпируемый болезненный инфильтрат и другие признаки | Требует лечения в хирургическом стационаре, часто — операции в специализированных условиях или предварительного дренирования |
| Степень III | Дисфункция сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печёночной, неврологической или гемостатической системы | Соответствует тяжёлому течению; необходимы интенсивная терапия, срочная оценка источника инфекции и выбор между операцией и дренированием |
До осмотра хирурга показаны покой, воздержание от приёма пищи и жидкости, венозный доступ, обезболивание и коррекция водно-электролитных нарушений. При признаках инфекции назначают антибактериальную терапию с учётом предполагаемой флоры и локальных рекомендаций. Желчегонные препараты, слабительные и прогревание области правого подреберья противопоказаны, поскольку могут усилить воспаление или ускорить развитие осложнений. Даже при временном уменьшении боли необходимость хирургической оценки сохраняется.