2) прооперировать пациента в срочном порядке (+)
3) оставить пациента под наблюдением и в дальнейшем произвести пластику диафрагмы
4) выполнить дренирование плевральной полости
Посттравматический разрыв диафрагмы нарушает герметичность грудобрюшной перегородки и создаёт условия для перемещения желудка, кишечника, селезёнки или печени в плевральную полость. Это может привести к компрессии лёгкого, нарушению венозного возврата и дыхательной недостаточности, а при ущемлении перемещённых органов — к ишемии, некрозу и перфорации. Поэтому после установления диагноза требуется срочное оперативное лечение, обычно после кратковременной стабилизации жизненно важных функций и оценки сопутствующих повреждений.
Во время операции органы возвращают в брюшную полость, ревизуют их жизнеспособность, устраняют сопутствующие повреждения и ушивают дефект диафрагмы; при больших или сложных дефектах может потребоваться протезирование. В острой фазе доступ выбирают с учётом стороны повреждения и характера сочетанной травмы: при предполагаемом повреждении органов живота чаще выполняют лапаротомию или лапароскопию, при преимущественно внутригрудных повреждениях возможен торакальный доступ. Ожидательная тактика опасна, поскольку даже при относительно удовлетворительном состоянии риск поздней диафрагмальной грыжи и ущемления органов сохраняется.
Диагноз подтверждают данными рентгенографии и особенно компьютерной томографии: характерны нарушение непрерывности диафрагмы, воротниковый признак ущемления органа на уровне дефекта, симптом зависимых внутренностей и пролабирование органов в плевральную полость. Лапароцентез не устраняет разрыв и может дать ложноотрицательный результат, а дренирование плевральной полости устраняет лишь часть последствий — воздух или кровь, но не закрывает дефект. При подозрении на перемещение полого органа дренаж следует устанавливать под визуальным контролем, поскольку возможно его повреждение.
| Признак или тактика | Клиническое значение |
|---|---|
| Разрыв диафрагмы | Сообщение плевральной и брюшной полостей с риском пролабирования и ущемления органов; является показанием к хирургическому закрытию дефекта. |
| Нарушение непрерывности диафрагмы на КТ | Прямой диагностический критерий травматического повреждения; диагностическая ценность повышается при сочетании с пролабированием органов. |
| Воротниковый признак | Перемещённый орган приобретает форму песочных часов в зоне диафрагмального дефекта, что указывает на его ущемление. |
| Симптом зависимых внутренностей | Печень или кишечник располагаются непосредственно у задней грудной стенки, не поддерживаясь диафрагмой; характерный косвенный признак разрыва на КТ. |
| Лапароцентез | Не позволяет надёжно исключить диафрагмальный дефект и не имеет лечебного эффекта; не должен заменять визуализацию и хирургическую ревизию. |
| Дренирование плевральной полости | Показано при гемотораксе или пневмотораксе как мероприятие временной стабилизации, но не устраняет анатомическое повреждение диафрагмы. |
| Наблюдение и отсроченная пластика | Допустимы лишь в исключительных ситуациях при невозможности немедленной операции; стандартом при установленном остром разрыве остаётся срочный ремонт. |
Срочная операция предупреждает развитие ущемлённой диафрагмальной грыжи и тяжёлых осложнений со стороны органов живота и грудной клетки. Объём вмешательства определяется размером дефекта, его локализацией, жизнеспособностью пролабировавших органов и сочетанными повреждениями. Плевральная декомпрессия может быть необходима до операции, но рассматривается только как этап стабилизации. Delay хирургического закрытия оправдано не рутинно, а лишь при временной невозможности вмешательства или критической нестабильности пациента.