2) повышение давления в портальной вене (+)
3) снижение гемоглобина крови
4) желтуха
При циррозе печени формируются фиброз и узловая перестройка паренхимы, что повышает внутрипечёночное сосудистое сопротивление и приводит к портальной гипертензии. Кровь начинает сбрасываться по портосистемным коллатералям, в том числе через вены нижней трети пищевода, связанные с бассейнами левой желудочной и непарной вен. Расширенные подслизистые сосуды образуют варикозные вены пищевода; их тонкая стенка легко повреждается и разрывается, вызывая массивную гематемезис и/или мелёну.
Клинически значимая портальная гипертензия обычно соответствует градиенту печёночного венозного давления не менее 10 мм рт. ст., а риск разрыва варикозных вен существенно возрастает при градиенте около 12 мм рт. ст. Эндоскопическими признаками источника кровотечения служат активное истечение крови из варикса, фиксированный сгусток или белый сосок на его поверхности при отсутствии другого источника в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
Высокая вирусная нагрузка может способствовать прогрессированию хронического вирусного гепатита, но не является непосредственным механизмом кровотечения. Анемия развивается вследствие уже произошедшей кровопотери, а желтуха отражает нарушение функции печени и холестаз; ни один из этих признаков сам по себе не вызывает разрыв варикозных вен.
| Состояние или признак | Механизм | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|
| Клинически значимая портальная гипертензия | Повышение сопротивления кровотоку через цирротически изменённую печень | Градиент печёночного венозного давления ≥10 мм рт. ст.; варикозные вены, спленомегалия, тромбоцитопения, асцит |
| Варикозные вены пищевода | Портосистемное шунтирование через пищеводные коллатерали | Извитые синюшные подслизистые вены, преимущественно в нижней трети пищевода; эндоскопические красные маркеры повышают риск разрыва |
| Острое варикозное кровотечение | Разрыв варикса при высоком трансмуральном давлении и истончении сосудистой стенки | Гематемезис, мелена; при эзофагогастродуоденоскопии — активное кровотечение, белый сосок или сгусток на вариксе |
| Портальная гипертензивная гастропатия | Застой и расширение сосудов слизистой оболочки желудка | Мозаичный рисунок по типу змеиной кожи , диффузное просачивание крови; источник обычно расположен в желудке, а не в пищеводе |
| Пептическая язва | Дефект слизистой с повреждением артерии или вены | Локальная язва с видимым сосудом, фиксированным сгустком или активным кровотечением; варикозные вены не являются источником |
| Синдром Мэллори—Вейсса | Линейный разрыв слизистой в области пищеводно-желудочного перехода после резкой рвоты или позывов | Кровотечение после эпизода рвоты, при эндоскопии выявляется слизистый надрыв, а не расширенные венозные коллатерали |
При подозрении на варикозное кровотечение требуется неотложная стабилизация гемодинамики и ранняя эзофагогастродуоденоскопия. До эндоскопического подтверждения назначают вазоактивную терапию, например терлипрессин или октреотид, и антибиотикопрофилактику; основным методом гемостаза служит эндоскопическое лигирование вариксов. При неэффективности лечения применяют спасательное трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование.