2) лечении инфекций с тяжелым клиническим течением, вызванных вирусом Varicella zoster
3) при локальных герпетических дерматозах (+)
4) лечении инфекций, вызванных вирусом простого герпеса, у новорожденных и детей в возрасте от 3-х месяцев и старше
Внутривенное введение ацикловира не требуется при локализованных герпетических дерматозах, протекающих без признаков диссеминации, поражения внутренних органов или центральной нервной системы. В таких случаях лечение обычно проводят местными средствами и/или системными препаратами per os, поскольку концентрации, достигаемые при внутривенной терапии, не дают клинического преимущества, сопоставимого с ее инвазивностью и риском нефротоксичности.
Ацикловир является аналогом нуклеозида и после фосфорилирования вирусной тимидинкиназой ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, вызывая преждевременное прекращение синтеза ДНК. Внутривенный путь используют при тяжелых, распространенных или осложненных инфекциях, включая тяжелую инфекцию Varicella zoster, неонатальный герпес, поражение центральной нервной системы и инфекции у пациентов с выраженным иммунодефицитом. Поэтому при обычном локальном герпетическом поражении показаний к парентеральной терапии нет.
Развитие устойчивости к ацикловиру также не является основанием для перехода на его внутривенное введение: чаще всего резистентность связана с нарушением активности вирусной тимидинкиназы или изменением вирусной ДНК-полимеразы. В этих ситуациях необходимо подтвердить клиническую и лабораторную неэффективность лечения и рассмотреть альтернативный препарат, прежде всего фоскарнет, а не увеличивать экспозицию ацикловира.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Локализованный герпетический дерматоз без осложнений | Местная или пероральная терапия | Внутривенное введение не дает необходимого дополнительного эффекта |
| Тяжелая или диссеминированная инфекция Varicella zoster | Ацикловир внутривенно | Высокий риск поражения легких, нервной системы и внутренних органов |
| Неонатальная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса | Ацикловир внутривенно | Возможны генерализация, энцефалит и быстрое прогрессирование заболевания |
| Тяжелая HSV-инфекция у детей старше 3 месяцев | Внутривенная терапия по клиническим показаниям | Показанием являются тяжелое течение, поражение ЦНС или распространенный процесс |
| Герпетический энцефалит или менингоэнцефалит | Неотложный ацикловир внутривенно | Необходимы быстрые и предсказуемые концентрации препарата в крови и ЦНС |
| Резистентность к ацикловиру | Замена на противовирусный препарат другого механизма | Повышение дозы или смена пути введения не устраняет дефект вирусной тимидинкиназы |
Таким образом, внутривенный ацикловир предназначен преимущественно для тяжелых и осложненных форм герпесвирусных инфекций. При ограниченном поражении кожи лечение выбирают с учетом площади очагов, локализации, иммунного статуса и риска осложнений. Необходимость госпитализации и парентеральной терапии определяется не самим фактом наличия герпетических высыпаний, а распространенностью и тяжестью процесса.