2) тромбоз глубоких вен нижних конечностей (+)
3) мерцательная аритмия
4) варикозное расширение вен пищевода
Тромбоэмболия лёгочной артерии развивается при закупорке ствола или ветвей лёгочной артерии тромбом, который мигрировал из вен большого круга кровообращения. Наиболее частым источником служит тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза, особенно подвздошных, бедренных и подколенных вен. Формированию венозного тромба способствуют компоненты триады Вирхова: венозный стаз, повреждение эндотелия и гиперкоагуляция.
При отрыве тромб перемещается по нижней полой вене в правое предсердие и правый желудочек, а затем попадает в лёгочную артерию. Клинически это может проявляться внезапной одышкой, тахикардией, болью в грудной клетке, кровохарканьем, гипоксемией или синкопальным состоянием; при сопутствующем тромбозе глубоких вен возможны односторонний отёк, боль и напряжение конечности. Диагноз подтверждают компьютерной томографической肺ангиографией с выявлением дефекта контрастирования, а источник эмболии часто обнаруживают при ультразвуковом дуплексном сканировании: диагностически значимым признаком является несжимаемость венозного сегмента.
Инфекционный эндокардит преимущественно вызывает эмболизацию в артерии большого круга кровообращения; правосторонний эндокардит действительно может быть источником септических лёгочных эмболов, но это особая клиническая ситуация. При мерцательной аритмии тромбы обычно формируются в левом предсердии и вызывают системные артериальные эмболии, например ишемический инсульт. Варикозное расширение вен пищевода связано прежде всего с риском желудочно-пищеводного кровотечения и не является типичным источником тромбоэмболии лёгочной артерии.
| Состояние | Характер возможного эмбола | Направление миграции | Основной диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Тромбоз глубоких вен нижних конечностей | Асептический венозный тромб | Вены конечности или таза → нижняя полая вена → правые отделы сердца → лёгочная артерия | УЗИ-компрессия: вена не спадается; при КТ-ангиографии — дефект наполнения в лёгочной артерии |
| Тромбоз подвздошных и бедренных вен | Проксимальный тромб с высоким эмбологенным потенциалом | Быстрое попадание в центральное венозное русло и лёгочное кровообращение | Отёк всей конечности, боль в паху или бедре, отсутствие компрессии вен при ультразвуковом исследовании |
| Тромбоз поверхностных вен | Обычно локальный тромб, реже распространяющийся в глубокую систему | Риск ТЭЛА возрастает при переходе на сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустье | Болезненный плотный венозный тяж; требуется оценка распространённости по данным УЗИ |
| Правосторонний инфекционный эндокардит | Септические вегетации с микроорганизмами | Правые отделы сердца → ветви лёгочной артерии | Лихорадка, положительные посевы крови, вегетации на эхокардиографии, множественные периферические инфильтраты |
| Мерцательная аритмия | Тромб левого предсердия, чаще ушка левого предсердия | Левый желудочек → аорта → артерии большого круга кровообращения | Нерегулярный ритм, признаки тромба при чреспищеводной эхокардиографии; типичное осложнение — инсульт |
| Варикозное расширение вен пищевода | Не является обычным источником эмбола | Основное осложнение — разрыв и кровотечение в просвет пищевода | Эндоскопические признаки вариксов, мелена или кровавая рвота, снижение гемоглобина |
При подтверждённой тромбоэмболии основой лечения является антикоагуляция при отсутствии противопоказаний. У пациентов с гемодинамической нестабильностью рассматривают системный тромболизис или хирургическое либо эндоваскулярное удаление эмбола. Профилактика включает раннюю активизацию, оценку индивидуального риска венозного тромбоза и применение фармакологической профилактики у хирургических пациентов. Таким образом, выявление и своевременное лечение тромбоза глубоких вен предотвращают миграцию тромба и развитие ТЭЛА.