2) митрального стеноза
3) митральной недостаточности
4) аортального стеноза
Разлитой верхушечный толчок наиболее характерен для аортальной недостаточности. При этом пороке часть крови во время диастолы возвращается из аорты в левый желудочек, поэтому к обычному объёму наполнения добавляется регургитирующий объём. В результате увеличиваются конечно-диастолический объём и ударный выброс, формируется хроническая объёмная перегрузка левого желудочка.
Компенсаторно развивается эксцентрическая гипертрофия с дилатацией левого желудочка. Увеличенная масса миокарда и усиленное опорожнение желудочка делают верхушечный толчок высоким, энергичным и занимающим большую площадь; обычно он смещён влево и вниз. Разлитой означает не только усиление толчка, но и расширение зоны его пальпации, нередко с ощущением куполообразного, гипердинамического движения грудной стенки.
Признак не является абсолютно специфичным: при хронической митральной недостаточности также возможны дилатация левого желудочка и смещение усиленного верхушечного толчка. Однако в классической физикальной диагностике именно сочетание разлитого, усиленного, смещённого влево и вниз верхушечного толчка с широким пульсовым давлением и ранним диастолическим убывающим шумом у левого края грудины наиболее типично для аортальной недостаточности.
| Признак | Аортальная недостаточность | Митральная недостаточность | Аортальный стеноз | Митральный стеноз |
|---|---|---|---|---|
| Преимущественный тип перегрузки | Объёмная перегрузка левого желудочка | Объёмная перегрузка левого предсердия и левого желудочка | Давлениевая перегрузка левого желудочка | Перегрузка левого предсердия с последующей перегрузкой правых отделов |
| Верхушечный толчок | Разлитой, усиленный, смещён влево и вниз, гипердинамический | Часто смещён и усилен; может быть разлитым при выраженной дилатации | Плотный, длительный, приподнимающий ; при поздних стадиях смещается | Обычно не смещён; характерен хлопающий толчок, возможен правожелудочковый толчок |
| Пульс и пульсовое давление | Высокий и быстрый пульс, широкое пульсовое давление | Специфических изменений может не быть; нередко фибрилляция предсердий | Малый, медленно нарастающий пульс, уменьшенное пульсовое давление | Пульс может быть малым и нерегулярным при фибрилляции предсердий |
| Характерный шум | Ранний диастолический убывающий шум вдоль левого края грудины | Пансистолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область | Грубый ромбовидный систолический шум с проведением на сонные артерии | Низкочастотный диастолический шум на верхушке, часто с тоном открытия митрального клапана |
| Тип ремоделирования сердца | Эксцентрическая гипертрофия и дилатация левого желудочка | Дилатация левого предсердия и левого желудочка | Концентрическая гипертрофия левого желудочка | Дилатация левого предсердия; позднее — гипертрофия и дилатация правого желудочка |
| Ключевой метод подтверждения | ЭхоКГ с допплерографией: регургитация и увеличение объёмов левого желудочка | ЭхоКГ: регургитация, увеличение левого предсердия и оценка функции левого желудочка | ЭхоКГ: площадь клапана, средний градиент и скорость потока | ЭхоКГ: площадь митрального отверстия, градиент и размеры левого предсердия |
Физикальные признаки необходимо интерпретировать совместно с данными аускультации, пульсового давления и эхокардиографии. При острой аортальной недостаточности выраженная дилатация левого желудочка ещё не успевает сформироваться, поэтому разлитой верхушечный толчок может отсутствовать. Эхокардиография с цветовым допплеровским картированием позволяет подтвердить регургитацию и определить её тяжесть. Таким образом, разлитой гипердинамический верхушечный толчок отражает хроническую объёмную перегрузку левого желудочка, наиболее типичную для аортальной недостаточности.