2) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (+)
3) желчнокаменной болезни
4) хронического панкреатита
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, особенно её скользящий вариант, сопровождается смещением абдоминального отдела пищевода и зоны гастроэзофагеального перехода в грудную полость. При этом нарушается совместная работа нижнего пищеводного сфинктера и ножек диафрагмы, уменьшается длина зоны повышенного давления и изменяется угол Гиса. В результате кислое желудочное содержимое легче забрасывается в пищевод, что приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита.
Типичными проявлениями являются изжога, кислая регургитация, загрудинная боль и усиление симптомов после еды, при наклоне или в положении лёжа. Диагноз подтверждают эзофагогастродуоденоскопией с оценкой воспалительных изменений слизистой по Лос-Анджелесской классификации, а при необходимости — суточной pH-импедансометрией и рентгенологическим исследованием с контрастом. Ахалазия кардии, напротив, характеризуется нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствием нормальной перистальтики; задержка пищи при ней возможна, но кислотный рефлюкс не является типичным ведущим механизмом.
| Признак | Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Ахалазия кардии |
|---|---|---|
| Основной механизм | Смещение зоны гастроэзофагеального перехода и ослабление антирефлюксного барьера | Нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера и аперистальтика пищевода |
| Наиболее характерные симптомы | Изжога, кислая регургитация, усиление жалоб после еды и в положении лёжа | Прогрессирующая дисфагия для твёрдой и жидкой пищи, регургитация застойного содержимого, похудение |
| Эндоскопические признаки | Смещение линии перехода слизистых выше диафрагмы; возможны эрозии и язвы пищевода | Расширение пищевода, застой пищи и жидкости, сопротивление прохождению эндоскопа через кардии |
| Рентгенологическая картина | Смещение желудка или кардии через пищеводное отверстие диафрагмы | Сужение дистального отдела пищевода по типу птичьего клюва с супрастенотическим расширением |
| Функциональная диагностика | Патологическое увеличение времени экспозиции кислоты по данным pH-метрии; манометрия может выявить снижение давления сфинктера | Манометрический критерий — отсутствие нормальной перистальтики и неполное расслабление нижнего пищеводного сфинктера |
| Связь с рефлюкс-эзофагитом | Прямая и типичная: нарушение антирефлюксного барьера способствует регулярному забросу кислоты | Не ведущая; воспаление может возникать вторично, но рефлюкс-эзофагит не является наиболее характерным проявлением |
Лечение рефлюкс-эзофагита обычно включает снижение массы тела при её избытке, отказ от поздних приёмов пищи, коррекцию провоцирующих факторов и терапию ингибиторами протонной помпы. При крупной или осложнённой грыже, неэффективности медикаментозного лечения либо наличии механических осложнений рассматривают антирефлюксное хирургическое вмешательство. Тяжесть эзофагита оценивают эндоскопически, а длительность поддерживающей терапии определяют с учётом риска рецидива и осложнений, включая пищевод Баретта.