2) 3
3) 2 (+)
4) 4
С точки зрения механизма развития ущемление грыжи подразделяют на два принципиально различных типа: эластическое и каловое. При эластическом ущемлении внезапное повышение внутрибрюшного давления приводит к быстрому прохождению органа через узкие грыжевые ворота; после снижения давления ущемляющее кольцо сдавливает выпавшую кишку и ее сосуды. Такой вариант обычно развивается остро, сопровождается интенсивной болью и чаще поражает петлю тонкой кишки.
Каловое ущемление формируется постепенно вследствие переполнения кишечной петли каловыми массами и нарастающего повышения давления в грыжевом мешке. Сдавление приводящей и отводящей петель, а также брыжейки нарушает венозный отток, вызывает отек, затем ишемию и некроз стенки кишки. Наиболее характерно постепенное увеличение болезненного, невправимого грыжевого выпячивания, задержка стула и газов; нередко этот вариант наблюдается у пациентов пожилого возраста с длительно существующей грыжей и хроническими запорами.
| Признак | Эластическое ущемление | Каловое ущемление |
|---|---|---|
| Пусковой механизм | Внезапное повышение внутрибрюшного давления и быстрое внедрение органа через грыжевые ворота | Постепенное переполнение кишечной петли каловыми массами и увеличение давления в грыжевом мешке |
| Скорость развития | Острое, часто внезапное начало | Постепенное нарастание симптомов |
| Размер грыжевых ворот | Чаще узкие, обусловливающие выраженное сдавление | Нередко широкие, при длительно существующей большой грыже |
| Типичное содержимое | Петля тонкой кишки, иногда сальник | Переполненная кишечная петля, чаще при наличии калового стаза |
| Клинические проявления | Резкая боль, напряжение и невправимость выпячивания, быстрое развитие кишечной непроходимости | Постепенно усиливающиеся боль и невправимость, запор, задержка газов, симптомы интоксикации |
| Основное осложнение | Нарушение венозного и артериального кровотока с ишемией, некрозом и возможной перфорацией кишки | |
Невправимость грыжи, локальная болезненность, напряжение выпячивания и отсутствие передачи кашлевого толчка являются важными клиническими признаками ущемления. Отсутствие кишечных симптомов не исключает ишемию, особенно при пристеночном ущемлении типа Рихтера, когда в грыжевых воротах фиксируется только часть кишечной стенки. Ретроградное ущемление типа Мейдля и грыжа Литтре относятся к анатомическим вариантам ущемления, а не к самостоятельным механизмам, поэтому принципиально выделяют именно два типа. Подозрение на ущемление требует неотложной хирургической тактики, поскольку попытки длительного консервативного вправления могут привести к вправлению некротизированной кишки в брюшную полость.