2) средостенный
3) загрудинный
4) наддиафрагмальный
Рёберно-диафрагмальный синус является самым крупным и наиболее глубоким резервным пространством плевральной полости. Он образован переходом рёберной плевры в диафрагмальную и располагается по нижнему краю грудной клетки. В спокойном дыхании нижний край лёгкого не заполняет его полностью, поэтому синус представляет собой потенциальное пространство, которое может расправляться при глубоком вдохе.
Анатомическая особенность рёберно-диафрагмального синуса определяет его клиническое значение: при вертикальном положении пациента именно здесь первоначально скапливается свободная жидкость при гидротораксе, гемотораксе или экссудативном плеврите. На обзорной рентгенограмме ранним признаком выпота становится сглаживание или исчезновение латерального рёберно-диафрагмального угла; ультразвуковое исследование выявляет даже небольшие объёмы жидкости и помогает выбрать безопасное место пункции.
Другие плевральные углубления имеют меньшую ёмкость и располагаются преимущественно в передних или медиастинальных отделах. Поэтому при исследовании плевральной полости сначала оценивают нижние латеральные отделы, а при торакоцентезе учитывают положение диафрагмы, уровень жидкости и ход межрёберного сосудисто-нервного пучка.
| Плевральное углубление | Место образования | Относительная выраженность | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Рёберно-диафрагмальное | Переход рёберной плевры в диафрагмальную | Самое крупное и глубокое | Основное место накопления свободной жидкости; оценивается при рентгенографии и УЗИ |
| Рёберно-средостенное | Переход рёберной плевры в средостенную | Меньше рёберно-диафрагмального; выражено в передних отделах | Может частично заполняться при вдохе; изменения менее специфичны для небольшого выпота |
| Переднее, или загрудинное | Передний отдел плевральной полости за грудиной | Небольшое, ограниченное | Имеет преимущественно анатомическое значение; не является основным резервуаром выпота |
| Диафрагмальное | Зона прилежания плевры к диафрагме | Не формирует наиболее вместительного латерального кармана | Вовлечение может сопровождаться раздражением диафрагмальной плевры и отражённой болью в плечо |
| Свободная жидкость | Зависимые отделы плевральной полости | Первоначально преимущественно в рёберно-диафрагмальном синусе | На рентгенограмме вызывает притупление рёберно-диафрагмального угла и менискообразную верхнюю границу |
| Плевральная пункция | Зона максимального скопления жидкости под контролем визуализации | Выбирается индивидуально | Иглу проводят непосредственно над верхним краем ребра, избегая сосудисто-нервного пучка и чрезмерно низкого прокола |
Размер синуса объясняется значительной протяжённостью линии перехода рёберной плевры в диафрагмальную и разницей между границами лёгкого и плеврального мешка. При вдохе лёгкое частично заполняет этот резервный объём, а при выдохе он становится более выраженным. В положении лёжа жидкость может распределяться по задним отделам, поэтому отсутствие явного притупления угла не исключает выпот. Наиболее информативной методикой для локализации небольшого количества жидкости и навигации при пункции считается ультразвуковое исследование.