2) пенетрация
3) малигнизация
4) кровотечение (+)
Стрессовые язвы представляют собой острые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при тяжёлых состояниях: шоке, сепсисе, политравме, обширных ожогах, дыхательной или полиорганной недостаточности. Наиболее частым клинически значимым осложнением является кровотечение, поскольку ишемия слизистой и нарушение защитного барьера приводят к множественным поверхностным дефектам, которые легко повреждают подслизистые сосуды.
Ключевыми механизмами служат снижение спланхнического кровотока, гипоксия и ишемия слизистой, истощение секреции слизи и бикарбонатов, а также усиление агрессивного воздействия соляной кислоты и пепсина. Кровотечение может быть скрытым и проявляться только снижением гемоглобина, тахикардией и нарастанием потребности в гемотрансфузии; при массивной геморрагии возникают рвота кровью, мелена, артериальная гипотензия и признаки геморрагического шока. Перфорация и пенетрация для стрессовых поражений значительно менее характерны, а малигнизация не относится к типичным осложнениям острого стрессового повреждения.
Основным методом подтверждения источника кровопотери является эзофагогастродуоденоскопия. Она позволяет выявить язвенный дефект, активное кровотечение или стигматы недавно состоявшегося кровотечения и одновременно выполнить эндоскопический гемостаз. При активной геморрагии применяют инъекционные, термические и механические методы, а также внутривенную терапию ингибиторами протонной помпы с коррекцией гиповолемии, анемии и основного критического состояния.
| Категория | Эндоскопический признак | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|---|
| Forrest Ia | Пульсирующее струйное артериальное кровотечение | Очень высокий риск продолжающейся геморрагии | Неотложный эндоскопический гемостаз и интенсивная антисекреторная терапия |
| Forrest Ib | Диффузное просачивающееся кровотечение | Высокий риск рецидива | Эндоскопический гемостаз с последующим наблюдением |
| Forrest IIa | Неподвижный видимый сосуд в дне язвы | Высокий риск повторного кровотечения | Профилактический эндоскопический гемостаз обязателен |
| Forrest IIb | Плотно фиксированный сгусток | Значимый риск рецидива после удаления сгустка | Промывание или удаление сгустка с обработкой сосудистого основания |
| Forrest IIc | Плоское пигментированное пятно на дне язвы | Низкий риск рецидива | Обычно эндоскопический гемостаз не требуется |
| Forrest III | Чистое дно язвенного дефекта без признаков недавнего кровотечения | Минимальный риск рецидива | Консервативная терапия и лечение основного заболевания |
Риск стрессового кровотечения особенно высок у пациентов с длительной искусственной вентиляцией лёгких, коагулопатией, шоком и тяжёлым сепсисом. Профилактика включает раннее энтеральное питание и назначение ингибитора протонной помпы или блокатора H2-рецепторов пациентам с высоким риском, с учётом возможных нежелательных эффектов. Ранняя эндоскопическая диагностика позволяет снизить вероятность рецидива и летального исхода. Таким образом, именно геморрагия является ведущим и наиболее частым осложнением стрессовой язвы желудка.