2) иссечением или пересечением участка 2-3 см левого блуждающего нерва выше диафрагмы
3) иссечением или пересечением участка 2-3 см левого и правого блуждающих нервов ниже диафрагмы на стенке желудка
4) пересечением участка 0,5 см левого блуждающего нерва ниже диафрагмы
Отмеченный вариант соответствует передней, или левосторонней, селективной ваготомии: левый блуждающий нерв является преимущественно передним стволом, от которого отходят желудочные ветви. Пересечение либо иссечение его участка длиной 2–3 см ниже диафрагмы, в зоне прилегания к желудку, разобщает парасимпатические волокна, направляющиеся к желудку, и позволяет сохранить значительную часть внежелудочной иннервации. Длина 2–3 см обеспечивает надёжное выделение и полное пересечение нервного ствола; участок длиной 0,5 см повышает вероятность сохранения нервных волокон и неполноценности вмешательства.
Физиологический эффект ваготомии связан со снижением холинергической стимуляции желудочной секреции. В норме ацетилхолин активирует М3-рецепторы париетальных клеток, усиливает высвобождение гистамина из энтерохромаффиноподобных клеток и через гастрин-рилизинг-пептид стимулирует G-клетки антрума. После денервации уменьшается базальная и стимулированная секреция соляной кислоты, особенно ночная; при этом гастриновый и гистаминовый механизмы полностью не блокируются.
Пересечение нерва выше диафрагмы выполняется до отхождения его ветвей и приводит к более широкой, стволовой денервации, поэтому не является селективным вариантом. Двустороннее пересечение нервов вызывает значительно более обширное нарушение желудочной и внежелудочной иннервации. В современной классификации классическая селективная ваготомия обычно подразумевает пересечение желудочных ветвей переднего и заднего стволов с сохранением печёночной и чревной ветвей; однако в формулировке данного теста под селективной понимается левосторонняя передняя разновидность.
| Вариант ваготомии | Уровень и объём пересечения | Сохраняемые структуры | Основной функциональный результат |
|---|---|---|---|
| Передняя, левосторонняя селективная | Пересечение участка левого блуждающего нерва длиной около 2–3 см ниже диафрагмы у желудка | Большая часть внежелудочных ветвей | Снижение вагус-зависимой кислотопродукции при менее выраженном нарушении моторики |
| Классическая селективная желудочная | Пересечение желудочных ветвей переднего и заднего стволов ниже отхождения печёночной и чревной ветвей | Печёночная, чревная и часть антропилорической иннервации | Денервация желудка с уменьшением внежелудочных эффектов |
| Стволовая | Пересечение переднего и заднего стволов у пищеводного отверстия диафрагмы | Желудочная, печёночная, чревная и другие дистальные ветви не сохраняются | Резкое снижение вагусного влияния, возможны пилороспазм и нарушения эвакуации |
| Селективная проксимальная, или высокоселективная | Пересечение ветвей к дну и телу желудка, преимущественно в области кислотообразующей зоны | Иннервация антрума, пилорического сфинктера и нервов Латарже | Снижение кислотопродукции при максимальном сохранении моторики и эвакуации |
| Неполная ваготомия | Сохранение отдельных нервных волокон из-за недостаточной длины или неполного пересечения | Часть вагусных желудочных ветвей | Недостаточное подавление кислотности и риск сохранения язвообразующего механизма |
| Контроль полноты денервации | Оценка секреции кислоты после операции; исторически использовалась инсулиновая проба Холландера | Выявление сохранённой вагусной стимуляции | Положительный ответ с повышением кислотопродукции указывает на неполную ваготомию |
В современной хирургии ваготомию применяют значительно реже благодаря эффективной эрадикации Helicobacter pylori и терапии ингибиторами протонной помпы. При выборе метода учитывают не только необходимость подавления кислотопродукции, но и состояние антропилорической моторики, риск задержки эвакуации и наличие осложнений язвенной болезни. После операции важны контроль кислотности, оценка опорожнения желудка и наблюдение за признаками рецидива язвенного процесса.