2) гемартроз (+)
3) крепитация
4) патологическая подвижность
Гемартроз — скопление крови в полости сустава, возникающее при повреждении внутрисуставных сосудов синовиальной оболочки, субхондральной кости и костных фрагментов. При переломе, распространяющемся в суставную щель, кровь быстро накапливается в суставе, вызывая его увеличение в объёме, сглаженность контуров, болезненность и ограничение движений. При исследовании может определяться симптом баллотирования надколенника или флюктуация, особенно в крупных суставах.
Гемартроз является характерным клиническим признаком внутрисуставного перелома, хотя сам по себе не абсолютно специфичен и может наблюдаться также при разрыве связок или тяжёлой травме синовиальной оболочки. Особое диагностическое значение имеет липо-гемартроз — разделение жировой ткани костного мозга и крови с формированием горизонтального уровня жир–жидкость на рентгенограмме, выполненной в горизонтальном луче; этот признак высоко предполагает сообщение полости сустава с костномозговым каналом.
Крепитация и патологическая подвижность отражают наличие костных отломков и нестабильность перелома, но не указывают специфически на его внутрисуставное расположение. Нарушение проведения звука по кости также не является надёжным критерием такой локализации. Для подтверждения диагноза используют рентгенографию в двух проекциях, а при сложной анатомии или подозрении на повреждение суставной поверхности — компьютерную томографию; магнитно-резонансная томография особенно полезна для оценки хряща, связок и костномозгового отёка.
| Признак | Механизм | Клиническое или лучевое проявление | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Гемартроз | Кровотечение из сосудов синовиальной оболочки, субхондральной кости или костных отломков | Быстрое увеличение сустава, боль, ограничение движений, баллотирование надколенника | Характерен для внутрисуставной травмы, но не является абсолютно специфичным |
| Липо-гемартроз | Поступление жира из костномозгового канала вместе с кровью в сустав | Уровень разделения жира и жидкости на рентгенограмме в горизонтальном луче | Сильный косвенный признак перелома, сообщающегося с суставной полостью |
| Травматический синовит | Асептическое воспаление синовиальной оболочки с образованием серозного выпота | Отёк и выпот, обычно без признаков крови или жировой прослойки | Дифференцируется с гемартрозом по характеру содержимого и данным визуализации |
| Крепитация | Трение костных отломков друг о друга | Ощущение или звук при осторожной пальпации и движении | Свидетельствует о переломе, но не определяет внутрисуставную локализацию |
| Патологическая подвижность | Нарушение непрерывности кости и потеря стабильности отломков | Движение в сегменте вне физиологической амплитуды | Признак нестабильного перелома; может отсутствовать при вколоченных и стабильных повреждениях |
| Рентгенологическое подтверждение | Визуализация линии перелома, ступеньки или дефекта суставной поверхности | Переломная линия достигает суставной щели, возможны импрессия и смещение фрагментов | Определяет распространённость повреждения и тактику лечения; КТ уточняет конфигурацию перелома |
Выраженный гемартроз требует оценки не только костных структур, но и внутрисуставных мягких тканей. При значительном напряжённом выпоте врач может рассмотреть лечебно-диагностическую пункцию с соблюдением асептики, однако отсутствие крови при пункции не исключает перелом. Тактика лечения зависит от стабильности повреждения, смещения суставной поверхности и соответствия суставных фрагментов. При смещённых или нестабильных внутрисуставных переломах часто требуется оперативное восстановление анатомии сустава.