2) гипогликемическое (+)
3) гиперосмолярное
4) гипоосмолярное
Гипогликемическое состояние наиболее быстро создает угрозу жизни, поскольку головной мозг ребенка практически не располагает запасами глюкозы и зависит от ее постоянного поступления из крови. Дефицит глюкозы вызывает нейрогликопению — энергетическое голодание нейронов, проявляющееся изменением поведения, слабостью, нарушением сознания, судорогами и комой. При отсутствии своевременной коррекции возможны необратимое повреждение мозга, угнетение дыхания и смерть.
Диагноз устанавливают при снижении концентрации глюкозы в крови, особенно в сочетании с типичными симптомами и их исчезновением после введения углеводов. У детей клинически значимой обычно считают гликемию менее 3,0 ммоль/л, однако порог зависит от возраста и клинической ситуации; у новорожденных применяются отдельные возрастные критерии. Лечение начинают немедленно: при сохраненном сознании дают быстроусвояемые углеводы, а при нарушении сознания или судорогах вводят раствор глюкозы внутривенно, не допуская аспирации; при отсутствии венозного доступа может применяться глюкагон.
Гипергликемические и гиперосмолярные кризы также опасны, поскольку сопровождаются дегидратацией, нарушениями электролитного состава и расстройствами гемодинамики. Гипоосмолярное состояние, чаще связанное с выраженной гипонатриемией, может привести к отеку мозга. Однако именно гипогликемия обычно вызывает наиболее быстрое поражение центральной нервной системы, поэтому требует немедленной диагностики и лечения еще до завершения полного лабораторного обследования.
| Состояние | Основной механизм | Ключевые диагностические признаки | Наиболее опасные проявления | Неотложный принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Гипогликемическое | Недостаточное поступление глюкозы в нейроны и быстрое развитие нейрогликопении | Гликемия обычно менее 3,0 ммоль/л у ребенка с симптомами; улучшение после введения углеводов | Судороги, угнетение сознания, кома, дыхательная недостаточность, необратимое поражение мозга | Немедленное введение глюкозы; при сохраненном сознании — пероральные быстрые углеводы, при коме — внутривенная терапия |
| Гипергликемическое, включая диабетический кетоацидоз | Гипергликемия, дефицит инсулина, кетогенез, метаболический ацидоз и осмотический диурез | Высокая гликемия, кетонемия или кетонурия, снижение pH и бикарбоната при кетоацидозе | Тяжелая дегидратация, шок, отек мозга, нарушения калиевого обмена | Осторожная регидратация, инсулинотерапия и коррекция электролитов под мониторингом |
| Гиперосмолярное | Резкое повышение осмолярности плазмы преимущественно за счет гипергликемии и выраженной потери воды | Значительная гипергликемия, эффективная осмолярность обычно более 320 мОсм/кг, выраженная дегидратация, минимальный кетоз | Нарушение сознания, судороги, гиповолемический шок, тромбозы | Постепенная регидратация, коррекция электролитов и осторожное снижение гликемии |
| Гипоосмолярное | Снижение осмолярности плазмы, чаще вследствие гипонатриемии и перемещения воды в клетки | Низкая эффективная осмолярность плазмы, гипонатриемия, возможны неврологические симптомы | Отек мозга, судороги, кома, угнетение дыхания | Лечение причины; при тяжелой симптомной гипонатриемии — контролируемое введение гипертонического раствора натрия хлорида |
| Скорость развития повреждения мозга | Максимальна при прекращении поступления глюкозы в нервную ткань | Неврологические симптомы могут возникать до выраженных изменений гемодинамики | Высокий риск быстрого перехода от раздражительности и спутанности сознания к коме | Измерение гликемии выполняют немедленно, но лечение не откладывают при очевидной клинической гипогликемии |
При любом нарушении сознания у ребенка необходимо одновременно оценивать проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение и уровень глюкозы. Пероральное введение жидкости или пищи противопоказано ребенку без защитных рефлексов из-за риска аспирации. После купирования эпизода требуется определить его причину, контролировать повторную гипогликемию и оценить необходимость госпитализации. Особую осторожность следует соблюдать у детей с сахарным диабетом, эндокринными заболеваниями, сепсисом, нарушениями питания или возможным отравлением лекарственными препаратами.