2) в обязательном порядке в комплексной терапии ингаляционного поражения
3) всем пациентам с ожоговым шоком
4) перед выполнением обширных аутодермопластик
Системные глюкокортикостероиды при ожоговой болезни не применяются рутинно как противошоковые или противовоспалительные средства. Обоснованное показание возникает в периоде ожогового истощения, когда на фоне длительного гиперметаболизма и напряжения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы формируется функциональная, или относительная, недостаточность коры надпочечников. Заместительная терапия восполняет дефицит кортизола, поддерживает сосудистый тонус, глюконеогенез и адаптацию к стрессу; предпочтение обычно отдают гидрокортизону с последующим снижением дозы по мере стабилизации состояния.
О недостаточности коры надпочечников свидетельствуют артериальная гипотензия, плохо поддающаяся инфузионной и вазопрессорной терапии, выраженная астения, гипогликемия, гипонатриемия, при первичном поражении — гиперкалиемия, а также необъяснимое ухудшение общего состояния. Диагноз подтверждают сниженной концентрацией кортизола и/или недостаточным приростом кортизола после стимуляционной пробы с тетракозактидом; у критически тяжелых пациентов результаты оценивают с учетом гипоальбуминемии и особенностей определения общего кортизола. Лечение должно проводиться под клинико-лабораторным контролем, поскольку избыточная стероидная нагрузка повышает риск инфекции, гипергликемии, миопатии и нарушения репарации тканей.
При ожоговом шоке основой лечения остаются ранняя адекватная инфузионная терапия, коррекция гипоксии и нарушений перфузии, а не профилактическое назначение глюкокортикостероидов. При ингаляционном поражении системные стероиды также не назначают в обязательном порядке: приоритет имеют обеспечение проходимости дыхательных путей, увлажненная оксигенотерапия, бронходилататоры и лечение токсического поражения дыхательных путей. Профилактическое введение препаратов перед обширной аутодермопластикой не улучшает приживление трансплантата и может, напротив, ухудшать иммунную защиту и заживление.
| Клиническая ситуация | Ключевые признаки | Роль системных глюкокортикостероидов | Обоснование тактики |
|---|---|---|---|
| Ожоговое истощение с функциональной недостаточностью коры надпочечников | Астения, гипотензия, гипогликемия, электролитные нарушения, низкий кортизол или недостаточный ответ на стимуляционную пробу | Показаны в заместительном или стрессовом режиме с последующей коррекцией дозы | Восстановление дефицитного кортизолового эффекта и поддержка гемодинамики и обмена веществ |
| Ожоговое истощение без признаков надпочечниковой недостаточности | Потеря массы тела, гипопротеинемия, гиперметаболизм без доказанного дефицита кортизола | Рутинно не показаны | Не устраняют гиперкатаболизм и увеличивают риск инфекции, гипергликемии и миопатии |
| Ожоговый шок | Гиповолемия, плазмопотеря, гипоперфузия, гипотензия в ранние сроки после травмы | Не применяются профилактически | Основу лечения составляют инфузионная ресусцитация, контроль диуреза, оксигенация и коррекция перфузии |
| Ингаляционное поражение | Отек дыхательных путей, бронхоспазм, гипоксемия, повреждение слизистой и токсическое воздействие продуктов горения | Системное назначение не является обязательным | Не доказано улучшение исходов; необходимы раннее обеспечение дыхательных путей и респираторная поддержка |
| Подготовка к обширной аутодермопластике | Плановое оперативное вмешательство без признаков надпочечниковой недостаточности | Профилактически не назначаются | Глюкокортикостероиды могут подавлять иммунный ответ, синтез коллагена и эпителизацию |
| Длительная системная стероидная терапия до ожога | Подтвержденный прием глюкокортикостероидов или известная вторичная недостаточность надпочечников | Требуется индивидуальная стресс-коррекция и недопущение резкой отмены | Возможна супрессия гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси независимо от тяжести ожога |
Ключевой принцип — лечить не сам факт тяжелого ожога, а документированную или высоко вероятную надпочечниковую недостаточность. Назначение гидрокортизона требует одновременной коррекции гиповолемии, гипоксии, гипогликемии и электролитных нарушений. На фоне терапии контролируют артериальное давление, диурез, уровень глюкозы, натрия, калия и признаки инфекции. После восстановления функции надпочечников препарат отменяют постепенно, если длительность и клиническая ситуация создают риск синдрома отмены.