2) хронический панкреатит (+)
3) печёночная недостаточность
4) постхолецистэктомический синдром
Хронический панкреатит наиболее характерно сопровождается стеатореей вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. При длительном воспалении, фиброзе и атрофии ацинарной ткани снижается продукция панкреатической липазы, колипазы и бикарбонатов. В результате нарушаются гидролиз триглицеридов и последующее всасывание жирных кислот в тонкой кишке, поэтому стул становится обильным, кашицеобразным, блестящим, плохо смывается со стенок унитаза и имеет зловонный запах.
Стеаторея обычно развивается на поздних стадиях хронического панкреатита, когда секреторный резерв железы значительно снижен. Она часто сочетается с потерей массы тела, метеоризмом и дефицитом жирорастворимых витаминов A, D, E и K. Подтверждают внешнесекреторную недостаточность определением панкреатической эластазы-1 в кале: показатель менее 200 мкг/г свидетельствует о недостаточности, а менее 100 мкг/г — о тяжелой степени; при количественном исследовании кала стеатореей считают выделение более 7 г жира в сутки при стандартизированной нагрузке.
При остром панкреатите стеаторея не является типичным ведущим проявлением, поскольку заболевание имеет внезапное течение и не обязательно сопровождается стойкой потерей экзокринной функции. При печеночной недостаточности или холестазе нарушение поступления желчных кислот в кишечник также может ухудшать переваривание жиров, однако это не наиболее характерный признак. После холецистэктомии чаще наблюдается желчная диарея из-за избыточного поступления желчных кислот в толстую кишку, а не истинная панкреатическая стеаторея.
| Состояние | Основной механизм | Характер стула и сопутствующие признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Хронический панкреатит | Недостаточная секреция липазы, колипазы и бикарбонатов вследствие фиброза и атрофии железы | Обильный жирный блестящий стул, снижение массы тела, метеоризм, гиповитаминоз A, D, E, K | Фекальная эластаза-1 <200 мкг/г; при тяжелой недостаточности обычно <100 мкг/г; возможны кальцинаты и атрофия по данным КТ |
| Острый панкреатит | Острое повреждение железы с транзиторным нарушением функции; стойкая стеаторея возможна преимущественно после тяжелого некротизирующего процесса | Ведущий синдром — интенсивная боль в эпигастрии, рвота, повышение липазы и амилазы, а не хроническая мальабсорбция жиров | Диагноз устанавливают по клинике, ферментемии и визуализации; стеаторея не является основным диагностическим критерием |
| Холестаз и тяжелая печеночная недостаточность | Недостаточное поступление желчных кислот в кишечник и нарушение образования мицелл | Возможна мальабсорбция жиров; обычно присутствуют желтуха, кожный зуд, темная моча, светлый кал | Повышение билирубина и щелочной фосфатазы, признаки холестаза по биохимическому анализу и визуализации |
| Постхолецистэктомический синдром | Изменение энтерогепатической циркуляции желчных кислот; у части пациентов — их избыточное поступление в толстую кишку | Чаще водянистая диарея, ургентные позывы и дискомфорт после еды, без типичной жирной объемной каловой массы | Оценивают связь симптомов с операцией и исключают органическую патологию; возможна пробная терапия секвестрантами желчных кислот |
| Подтвержденная стеаторея | Избыточное поступление непереваренных или невсосавшихся липидов в толстую кишку | Жирный, объемный, плохо смываемый стул; возможны потеря массы тела и дефицит микронутриентов | Количественное определение жира в кале более 7 г/сут при стандартизированной жировой нагрузке; возможно качественное окрашивание Sudan III |
| Заместительная терапия при панкреатической недостаточности | Компенсация дефицита пищеварительных ферментов, прежде всего липазы | Уменьшение стеатореи, метеоризма и стабилизация массы тела при адекватной дозе препарата | Панкреатические ферменты принимают во время еды; дозу подбирают по содержанию жира в рационе и клиническому эффекту |
Выраженная стеаторея при хроническом панкреатите отражает клинически значимую экзокринную недостаточность, а не просто наличие воспалительных изменений железы. Основой лечения является заместительная терапия микросферическими препаратами панкреатина во время каждого приема пищи с коррекцией питания и дефицита витаминов. При сохранении симптомов необходимо проверить приверженность терапии, достаточность дозы, кислотность желудочного содержимого и исключить целиакию, синдром избыточного бактериального роста и заболевания терминального отдела подвздошной кишки.