2) распространенных глубоких (+)
3) ограниченных поверхностных
4) ограниченных глубоких
Свободная аутодермопластика наиболее часто требуется при распространённых глубоких ожогах свода черепа, поскольку при таком повреждении значительная часть кожи погибает и самостоятельно не эпителизируется. При глубоком дермальном или полнослойном ожоге разрушены эпидермис, дерма и кожные придатки, являющиеся источниками регенерации; поэтому после удаления некротических тканей формируется обширный дефект, который необходимо закрыть расщеплённым кожным аутотрансплантатом.
Обширность поражения ограничивает возможность закрытия раны местными тканями и повышает риск инфицирования, высыхания раневой поверхности, формирования грубых рубцов и длительного существования гранулирующей раны. Поверхностные и многие пограничные ожоги способны заживать самостоятельно за счёт сохранённых эпителиальных элементов, поэтому первичная аутодермопластика при них обычно не показана. При ограниченных глубоких ожогах также возможно хирургическое иссечение с последующей пластикой, однако потребность в свободном трансплантате особенно характерна именно для больших глубоких дефектов.
Принципиально важна оценка состояния тканей под ожогом. Кожный трансплантат приживается только на хорошо кровоснабжаемом ложе, например на сохранённом надкостничном слое или полноценной грануляционной ткани; при обнажении некротизированной кости без надкостницы предпочтительнее пластика васкуляризированным лоскутом или предварительная подготовка раневого ложа.
| Вариант повреждения | Основные признаки | Способность к самостоятельному заживлению | Обычная тактика |
|---|---|---|---|
| Поверхностный эпидермальный ожог | Гиперемия, болезненность, отсутствие глубокого некроза | Полная эпителизация обычно за несколько дней | Консервативное лечение, перевязки; кожная пластика не требуется |
| Поверхностный пограничный ожог | Влажная розовая поверхность, пузыри, сохранённая капиллярная реакция, выраженная болезненность | Как правило, заживает в течение 2–3 недель | Местное лечение и наблюдение; трансплантация требуется при задержке эпителизации |
| Глубокий дермальный ожог | Бледная или пятнистая рана, сниженная чувствительность, замедленная либо отсутствующая капиллярная реакция | Заживление затянуто, высок риск гипертрофического рубцевания | Раннее удаление некроза и аутодермопластика при значительной площади |
| Полнослойный глубокий ожог | Плотный струп, бело-коричневая или чёрная поверхность, отсутствие боли и капиллярного ответа | Самостоятельная эпителизация невозможна, кроме краевой зоны | Некрэктомия с последующим закрытием дефекта трансплантатом или лоскутом |
| Ограниченный глубокий ожог свода черепа | Небольшая зона некроза, возможно сохранение окружающих жизнеспособных тканей | Без операции дефект также не закрывается, но объём реконструкции невелик | Иссечение и локальная пластика, малый аутотрансплантат или местный лоскут |
| Распространённый глубокий ожог свода черепа | Большая площадь полнослойного повреждения кожи, часто с обширной зоной некроза | Самостоятельное заживление не происходит | Этапная или ранняя некрэктомия и свободная аутодермопластика при наличии сосудистого ложа |
| Ожог с обнажением кости без надкостницы | Сухая аваскулярная поверхность, отсутствие грануляций и капиллярного кровотечения | Обычный кожный трансплантат не приживается | Васкуляризированный лоскут, перфорация наружной пластинки или иная подготовка ложа с последующим закрытием |
Таким образом, показание определяется не только площадью, но и глубиной некроза и жизнеспособностью раневого ложа. Для больших глубоких ожогов свободный кожный трансплантат позволяет быстро восстановить защитный покров и уменьшить риск осложнений открытой раны. При сохранённом надкостничном кровоснабжении предпочтительно раннее хирургическое закрытие после стабилизации состояния пациента. При повреждении кости и отсутствии надкостницы необходима реконструктивная методика, обеспечивающая сосудистое питание тканей.