2) сепсис
3) массивное внутреннее кровотечение
4) выраженная гепатомегалия
Наиболее вероятна иммунная рефрактерность к переливанию тромбоцитов, обусловленная анти-HLA-антителами. Тромбоциты экспрессируют антигены HLA класса I; при наличии у пациента соответствующих аллоантител перелитые клетки быстро связываются иммуноглобулинами и удаляются преимущественно макрофагами селезёнки и печени. Поэтому после адекватной терапевтической дозы не происходит ожидаемого прироста числа тромбоцитов, а их уровень может оставаться критически низким.
Для подтверждения рефрактерности оценивают скорректированный прирост тромбоцитов (corrected count increment, CCI), учитывающий площадь поверхности тела пациента и количество перелитых тромбоцитов. Иммунный механизм особенно вероятен при недостаточном приросте через 10–60 минут после трансфузии, подтверждённом после двух последовательных переливаний; ориентировочно диагностически значимым считают CCI менее 7,5×109/л. Сепсис, активное кровотечение и выраженная спленомегалия также могут снижать посттрансфузионный прирост, но относятся преимущественно к неиммунным причинам и требуют клинико-лабораторного подтверждения.
| Признак | Иммунная рефрактерность | Неиммунная рефрактерность |
|---|---|---|
| Основной механизм | Аллоиммунное разрушение перелитых тромбоцитов | Потребление, секвестрация или ускоренное разрушение без антител |
| Типичные причины | Анти-HLA-антитела, реже анти-HPA-антитела или ABO-несовместимость | Сепсис, ДВС-синдром, активное кровотечение, лихорадка, лекарства |
| Роль селезёнки и печени | Удаление опсонизированных тромбоцитов макрофагами | Гиперспленизм и секвестрация клеток при спленомегалии |
| Время снижения прироста | Уже через 10–60 минут после переливания | Чаще выраженное снижение через 18–24 часа |
| Диагностический критерий | Повторно низкий ранний CCI; выявление анти-HLA-антител | Низкий поздний CCI при наличии основного заболевания |
| Тактика лечения | HLA-совместимые или перекрёстно совместимые тромбоциты, лейкоредукция компонентов | Лечение сепсиса, ДВС-синдрома, кровотечения или гиперспленизма |
| Профилактика | Лейкоредуцированные компоненты, ограничение необоснованных трансфузий | Контроль основного процесса и коррекция факторов потребления |
При подозрении на иммунную рефрактерность необходимо повторно определить количество тромбоцитов до и через 10–60 минут после переливания, рассчитать CCI и исследовать антитела к HLA класса I. Для дальнейших трансфузий предпочтительны HLA-подобранные или перекрёстно совместимые тромбоциты, поскольку стандартные дозы могут оставаться неэффективными. Одновременно следует исключить сепсис, ДВС-синдром, продолжающуюся кровопотерю и значимую спленомегалию.