2) вправление грыжи, антибиотикотерапия, наблюдение
3) попытка вправления, при неудаче – экстренная операция
4) экстренная операция (+)
Ущемление грыжи — острое осложнение, при котором содержимое грыжевого мешка сдавливается в грыжевых воротах с нарушением венозного оттока, а затем артериального кровоснабжения. Быстро развиваются отёк, ишемия и некроз ущемлённого органа; при повреждении кишечной стенки возможны перфорация, перитонит и сепсис. Поэтому установленное или обоснованно подозреваемое ущемление является показанием к неотложному оперативному лечению.
Клиническими признаками служат внезапная интенсивная боль в области грыжи, напряжённое болезненное невправимое выпячивание, отсутствие кашлевого толчка, симптомы кишечной непроходимости и нарастание интоксикации. Обезболивание, спазмолитики и наблюдение не устраняют механическое сдавление, а попытка насильственного вправления может привести к разрыву ишемизированной кишки или так называемому мнимому вправлению — перемещению ущемлённого органа вместе с грыжевым мешком в брюшную полость.
Операция включает рассечение ущемляющего кольца, осмотр содержимого грыжевого мешка и оценку жизнеспособности органа. При некрозе выполняют резекцию нежизнеспособного участка с восстановлением непрерывности кишечника по показаниям, после чего устраняют грыжевые ворота. До вмешательства проводят краткую противошоковую и инфузионную подготовку, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и, при подозрении на ишемию или инфекционные осложнения, назначают антибиотики, не откладывая хирургическое лечение.
| Состояние | Клинические признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Свободно вправимая грыжа | Мягкое безболезненное выпячивание, вправляется в покое или при лёгком надавливании, кашлевой толчок сохранён | Плановое хирургическое лечение; экстренность отсутствует |
| Невправимая грыжа без признаков ущемления | Выпячивание не вправляется, но нет резкой боли, напряжения, признаков ишемии или непроходимости | Осмотр хирурга и решение вопроса о плановой либо срочной операции; насильственное вправление не выполняют |
| Ущемление | Внезапная боль, плотное болезненное невправимое выпячивание, отрицательный кашлевой толчок | Экстренное грыжесечение с ревизией ущемлённого органа |
| Странгуляционное ущемление | Сдавление брыжейки и сосудов органа, быстрое нарушение кровоснабжения, высокий риск некроза | Немедленная операция; при нежизнеспособности органа — его резекция |
| Рихтеровское ущемление | В воротах ущемляется только часть окружности кишечной стенки; выраженная непроходимость может отсутствовать | Экстренная ревизия, поскольку некроз стенки возможен при относительно скудной симптоматике |
| Каловое ущемление | Сдавление переполненной приводящей петли кишечника, постепенное усиление непроходимости и интоксикации | Неотложная операция с оценкой жизнеспособности кишечника |
| Мнимое вправление | Исчезновение выпячивания после грубой попытки вправления при сохранении боли и ухудшении состояния | Срочная диагностика и операция; вправление не расценивают как устранение ущемления |
Диагноз в большинстве случаев устанавливают клинически, а инструментальные методы используют при неясной картине или для оценки осложнений. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография могут выявить непроходимость, нарушение перфузии и свободную жидкость, но не должны задерживать операцию при очевидном ущемлении. Чем дольше сохраняется ишемия, тем выше вероятность некроза кишечника, резекции и послеоперационных инфекционных осложнений. vel