2) пилородуоденальном стенозе
3) кровотечении
4) пенетрации язвы
Свободный газ в брюшной полости появляется при нарушении целостности стенки полого органа и поступлении воздуха из его просвета в брюшную полость. При прободении язвы желудка или перфорации опухоли формируется сообщение между просветом желудка и брюшной полостью, что приводит к пневмоперитонеуму и развитию перитонита. Поэтому обнаружение свободного газа является важным рентгенологическим признаком перфорации.
На обзорной рентгенограмме в вертикальном положении газ чаще всего определяется в виде серповидной полоски просветления под куполом диафрагмы, преимущественно справа. При невозможности вертикального исследования используют положение на левом боку; более чувствительным методом является компьютерная томография, позволяющая выявить даже небольшое количество газа и уточнить источник перфорации. Отсутствие свободного газа не исключает прободение, особенно при прикрытой перфорации, малом размере дефекта или закрытии его фибрином и прилежащими органами.
Пенетрация язвы отличается от свободной перфорации распространением язвенного дефекта в соседний орган или ткань без сообщения с общей брюшной полостью, поэтому свободный газ обычно не обнаруживается. Пилородуоденальный стеноз вызывает нарушение эвакуации содержимого и признаки высокого уровня кишечной непроходимости, а кровотечение сопровождается анемией и гематемезисом или меленой, но само по себе не приводит к пневмоперитонеуму.
| Состояние | Механизм | Свободный газ | Основные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки | Сквозной дефект стенки с выходом желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость | Часто выявляется | Серповидное просветление под диафрагмой, внезапная боль, напряжение мышц живота, признаки перитонита |
| Перфорация опухоли желудка | Разрушение опухолевой тканью всех слоёв стенки с сообщением просвета желудка и брюшной полости | Возможен | Пневмоперитонеум сочетается с утолщением стенки, инфильтрацией или объёмным образованием; окончательная верификация — гистологическая |
| Прикрытая перфорация | Дефект закрывается сальником, фибрином или соседним органом | Может отсутствовать или быть минимальным | Локальная болезненность, ограниченный инфильтрат, менее выраженный перитонит; КТ информативнее обзорной рентгенографии |
| Пенетрация язвы | Распространение язвенного процесса в поджелудочную железу, печень или другой прилежащий орган без свободного выхода в брюшную полость | Обычно отсутствует | Устойчивая боль, часто с иррадиацией в спину, локальный инфильтрат; возможна деформация соседнего органа |
| Пилородуоденальный стеноз | Рубцово-язвенное или опухолевое сужение выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки | Не характерен | Задержка эвакуации, рвота застойным содержимым, расширение желудка, шум плеска , метаболический алкалоз |
| Гастродуоденальное кровотечение | Повреждение сосудов в области язвенного или опухолевого дефекта | Не вызывает | Кровавая рвота, кофейная гуща , мелена, снижение гемоглобина и признаки гемодинамической нестабильности |
Таким образом, свободный внутрибрюшинный газ на рентгенограмме у пациента с язвенной болезнью прежде всего указывает на прободение. Это состояние требует неотложной оценки хирурга, противошоковых мероприятий, антибактериальной терапии и решения вопроса об оперативном лечении. Компьютерная томография уточняет локализацию дефекта и распространённость перитонита, особенно если обзорная рентгенография отрицательна или сомнительна.