2) воспалительном
3) злокачественном (+)
4) аутоимунном
Темно-бурая плевральная жидкость без неприятного запаха чаще соответствует геморрагическому или серозно-геморрагическому выпоту с примесью измененной крови. У пациента старше 50 лет при массивном одностороннем выпоте такая картина повышает вероятность опухолевого поражения плевры: метастазов рака легкого, молочной железы, желудочно-кишечного тракта, мезотелиомы или лимфомы. Бурый оттенок может быть обусловлен гемолизом эритроцитов, распадом опухолевой ткани и длительным нахождением крови в плевральной полости.
Отсутствие запаха делает менее вероятным гнойный плеврит, особенно анаэробную эмпиему, для которой характерны мутный гнойный экссудат и зловонный запах. Однако внешний вид жидкости не является самостоятельным доказательством опухолевой природы. Для подтверждения выполняют цитологическое исследование плеврального выпота с приготовлением клеточного блока, определяют белок и лактатдегидрогеназу по критериям Лайта, глюкозу, pH, проводят микробиологическое исследование и компьютерную томографию органов грудной клетки.
Если цитологическое исследование отрицательно, но клиническое и лучевое подозрение сохраняется, показаны повторная эвакуация жидкости с цитологией, плевральная биопсия или медицинская торакоскопия. Кровянистый выпот следует отличать от истинного гемоторакса: для него характерно отношение гематокрита плевральной жидкости к гематокриту периферической крови более 0,5. Таким образом, описанная совокупность признаков наиболее обоснованно указывает на злокачественный генез, но требует морфологической верификации.
| Причина выпота | Типичные свойства жидкости | Дополнительные признаки | Основные методы подтверждения |
|---|---|---|---|
| Злокачественное поражение плевры | Серозный, серозно-геморрагический или темно-бурый, обычно без запаха; экссудат | Большой или рецидивирующий односторонний выпот, плевральные узлы и утолщение на КТ | Цитология, клеточный блок, иммунноцитохимия, торакоскопическая биопсия |
| Парапневмонический выпот и эмпиема | Мутный, желто-зеленый или гнойный; при анаэробной инфекции часто зловонный | Лихорадка, боль, лейкоцитоз, септирование; при осложненном выпоте pH менее 7,20 | Посев, окраска по Граму, pH, глюкоза, ЛДГ; УЗИ плевры |
| Туберкулезный плеврит | Чаще прозрачный желтоватый или серозный, иногда геморрагический; экссудат | Лимфоцитарный состав, длительное субфебрильное состояние, контакт с туберкулезом | Анализ ADA, ПЦР и посев на микобактерии, биопсия плевры |
| Гемоторакс | Кровянистая жидкость; при давнем кровотечении может становиться бурой | Травма, операция, сосудистая катастрофа или опухолевая инвазия | Гематокрит плевральной жидкости/крови более 0,5, КТ с контрастированием |
| Тромбоэмболия легочной артерии | Небольшой серозный или геморрагический экссудат | Остро возникшая одышка, плевральная боль, тахикардия, факторы риска венозного тромбоза | КТ-ангиография легочных артерий, оценка вен нижних конечностей |
| Панкреатогенный выпот | Серозный, иногда темный; экссудат с высоким содержанием ферментов | Панкреатит, псевдокиста, боль в эпигастрии; возможен левосторонний выпот | Амилаза плевральной жидкости и сыворотки, КТ брюшной полости |
Плевральная жидкость при опухолевом процессе обычно соответствует экссудату по критериям Лайта. Отрицательная цитология не исключает злокачественное заболевание, поскольку чувствительность метода зависит от типа опухоли и распространенности поражения. При рецидивирующем выпоте после подтверждения диагноза рассматривают дренирование, плевродез или установку постоянного плеврального катетера наряду с системным противоопухолевым лечением. срочная оценка необходима при признаках дыхательной недостаточности, кровотечения или инфицирования выпота.