2) выздоровлением
3) гибелью чувствительных нервных окончаний (+)
4) распространением процесса на глубжележащие слои
При некротическом фасциите гипестезия или анестезия кожи над поражённой зоной обусловлена ишемическим повреждением и гибелью чувствительных нервных окончаний и мелких кожных нервных ветвей. В основе процесса лежат тромбоз микроциркуляторного русла, выраженный отёк тканей, компрессия сосудов и действие бактериальных токсинов, что приводит к прогрессирующему некрозу фасций, подкожной клетчатки и кожи. Поэтому утрата чувствительности является не признаком улучшения, а неблагоприятным симптомом деструкции тканей.
Для некротического фасциита характерно несоответствие между выраженностью боли и относительно скудными кожными изменениями на ранних этапах: интенсивная боль связана с ишемией, воспалением и поражением нервных структур. По мере некроза нервных окончаний боль в отдельных участках может сменяться снижением или отсутствием чувствительности. Изолированное нарушение нервной проводимости не отражает ведущий механизм, а распространение инфекции в глубокие слои само по себе не обязательно вызывает анестезию.
Анестезия в зоне отёка, багрово-цианотичной окраски, булл или участков кожного некроза повышает вероятность некротизирующей инфекции мягких тканей, но не является самостоятельным диагностическим критерием. Диагноз устанавливают по совокупности клинических признаков, данным хирургической ревизии и, при необходимости, лучевой диагностики; нормальные лабораторные показатели или сохранённая чувствительность на ранней стадии не исключают заболевание. Подтверждение подозрения требует немедленной хирургической ревизии и удаления всех нежизнеспособных тканей.
| Признак | Некротический фасциит | Ненекротизирующая инфекция мягких тканей | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Болевой синдром | Сильная, часто непропорциональная видимым изменениям боль; позднее возможна её очаговая утрата | Боль обычно соответствует выраженности воспаления | Несоответствие боли и местных проявлений — тревожный признак |
| Чувствительность кожи | Гипестезия или анестезия вследствие ишемии и гибели нервных окончаний | Чаще сохранена, возможна умеренная болезненность при пальпации | Анестезия указывает на глубокое повреждение тканей, но не исключает раннюю стадию при её отсутствии |
| Отёк и плотность тканей | Быстро нарастающий плотный деревянистый отёк, выходящий за пределы эритемы | Отёк обычно ограничен зоной воспаления и прогрессирует медленнее | Быстрое распространение инфильтрации предполагает поражение фасциальных пространств |
| Кожные изменения | Буллы, багрово-цианотичные пятна, экхимозы, участки некроза, позднее — зловонное отделяемое | Эритема и локальная гиперемия без раннего некроза | Буллы и изменение цвета кожи свидетельствуют о тяжёлой ишемии и тканевой деструкции |
| Общие проявления | Лихорадка, тахикардия, гипотензия, спутанность сознания, признаки сепсиса | Системная реакция обычно менее выражена, если нет осложнений | Несоответствие тяжёлого общего состояния локальным изменениям повышает настороженность |
| Подтверждение и лечение | Хирургическая ревизия обнаруживает серозно-мутный экссудат, тусклую фасцию и лёгкое отделение тканей; требуется срочная некрэктомия и антибиотикотерапия | Чаще достаточно консервативного лечения или дренирования абсцесса | Отсутствие улучшения на антибиотиках требует исключения некротизирующей инфекции и повторной оценки хирургом |
Сохранение чувствительности не исключает ранний некротический фасциит, а её утрата свидетельствует о прогрессировании ишемии и некроза. Лабораторные шкалы и визуализация могут поддержать диагноз, но не должны задерживать оперативное лечение при высокой клинической вероятности. Основным методом лечения остаётся немедленная радикальная хирургическая обработка с повторными ревизиями, системными антибиотиками широкого спектра и интенсивной терапией сепсиса. aalaj