2) гастростомию и тщательную ревизию желудка для выявления возможного ожогового поражения (+)
3) фундопликацию по Тупе
4) гастропластику по Collis
При тяжелом химическом ожоге пищевода эндогенная интоксикация связана с всасыванием продуктов тканевого распада, развитием воспалительной реакции, нарушениями водно-электролитного баланса и возможным повреждением желудка. В острой фазе стенка пищевода отечна, инфильтрирована и легко подвергается разрыву, поэтому попытка слепого бужирования при невозможности безопасного проведения инструмента повышает риск перфорации, медиастинита и кровотечения.
Гастростомия обеспечивает декомпрессию желудка, отведение агрессивного содержимого и возможность длительной нутритивной поддержки, минуя поврежденный пищевод. Одновременно необходима тщательная ревизия желудка, поскольку химический агент может вызвать поражение его антрального отдела, тела или всей стенки; выявление глубокого некроза, ишемии или перфорации принципиально меняет объем операции. Таким образом, гастростомия в данной ситуации является безопасным этапом стабилизации, а ревизия позволяет своевременно диагностировать сочетанное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Эзофагэктомия с одномоментной пластикой в остром периоде без доказанной трансмуральной некротизации или перфорации неоправданно травматична и сопровождается высоким риском несостоятельности анастомоза на фоне интоксикации и воспаления. Фундопликация и пластика по Collis применяются преимущественно при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и укорочении пищевода, а не для лечения химического ожога.
| Степень повреждения по Zargar | Эндоскопические признаки | Основной риск | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| 0 | Слизистая без видимых повреждений | Минимальный риск поздних осложнений | Наблюдение и постепенное восстановление питания по клиническому состоянию |
| I | Гиперемия и отек слизистой | Боль, дисфагия, преходящее воспаление | Консервативное лечение, контроль симптомов и питания |
| IIa | Поверхностные эрозии, пузыри, рыхлый экссудат без глубоких язв | Формирование ограниченных рубцовых изменений | Наблюдение; восстановление энтерального питания после оценки безопасности глотания |
| IIb | Глубокие или циркулярные язвенные поражения | Высокий риск рубцовой стриктуры и дисфагии | Исключение травматичного зондирования, обеспечение безопасного питания и динамический контроль |
| IIIa | Очаговые участки некроза, серо-бурые или черные зоны | Прогрессирование некроза, перфорация | Интенсивная терапия и обязательная оценка хирургом; при невозможности раннего бужирования — гастростомия |
| IIIb | Распространенный некроз всей толщины слизистой и подслизистого слоя, возможное поражение мышечной оболочки | Перфорация, медиастинит, тяжелая интоксикация | Гастростомия с ревизией желудка; резекционные операции — только при подтвержденном необратимом некрозе или перфорации |
| Сочетанное поражение желудка | Отек, кровоизлияния, язвы, участки ишемии или некроза стенки | Интраабдоминальная перфорация и перитонит | Определяет необходимость расширения хирургического вмешательства и не позволяет ограничиться одной гастростомией |
Безопасность тактики определяется глубиной ожога, распространенностью некроза и наличием осложнений, а не только выраженностью дисфагии. Эндоскопическое исследование проводят после стабилизации состояния и при отсутствии признаков перфорации; при тяжелой нестабильности приоритетом остаются реанимационные мероприятия и хирургическая оценка. Позднее, после стихания воспаления и формирования рубцовой стриктуры, вопрос о контролируемом бужировании или реконструктивной операции решается индивидуально.